安东阳，邓华英，李雅丹，翁治委，黄雪坤（指导：周少虎）
（1.广州中医药大学，广东广州 510006；
2.广州中医药大学第一附属医院生殖医学科，广东广州 510405）
男性不育症（male infertility，MI）是指夫妇有规律性生活1年以上，未采用任何避孕措施而无法自然受孕，且不育是由于男方因素造成的[1]。少弱精子症是基于男性不育患者精液常规分析的病例诊断，即精液分析中精子浓度和活力低于正常参考值。近半个世纪以来，男性精子质量下降约50%，不孕不育症已成为继心血管疾病、肿瘤之后的当今世界第三大疑难疾病，严重威害人类的生殖健康[2]。据世界卫生组织（WHO）统计，全世界有近15%的育龄夫妇受不育问题困扰[3-5]，我国的不育率约为10%，且其发病率有逐年增高的趋势，而其中大约50%是由男性因素引起[6]。对于男性不育症目前尚无特效治疗手段，主要的治疗方式仍以经验性治疗为主。
周少虎教授是广州中医药大学第一附属医院生殖医学中心主任，岭南生殖专家。周少虎教授从事生殖泌尿男科学的中西医结合科研和临床工作30多年，尤其擅长中西医结合治疗不育不孕症、辅助生殖技术等。本研究采用数据挖掘方法分析周少虎教授门诊治疗男性不育少弱精子症有效病例的处方，以探讨其中药治疗的用药规律。
1.1 处方资料的来源与筛选 收集2021年5月至2021年12月周少虎教授在广州中医药大学第一附属医院门诊治疗男性不育少弱精子症的有效病例的处方。纳入的处方资料符合以下标准：（1）病案病例的诊断标准符合《世界卫生组织男性不育标准化检查与诊疗手册第五版》[7]男性不育少弱精子症诊断标准，即精子浓度＜15×106个/mL，且前向运动精子活动率（PR）＜32%；
（2）病案患者的年龄为18～45岁；
（3）符合男性不育症的诊断标准，即配偶正常，不育的病因责于男性；
（4）病案的处方资料如药物组成、剂量等完整准确。排除以下处方资料：（1）病案患者的配偶患有导致不孕的相关疾病；
（2）其他原因导致的男性不育或无精子症；
（3）合并其他系统严重疾病或有精神疾病病史病例的处方资料；
（4）病案的处方资料不完整者。
1.2 中药名称的规范化处理 依据《中华人民共和国药典》[8]2020年版对处方的中药名称进行规范化处理，如将“广升麻”规范为“升麻”，将“仙灵脾”规范为“淫羊藿”。
1.3 处方资料的录入与核对 由专人将患者的就诊日期、病历号、年龄、中药处方、中药剂量等数据录入至Microsoft Excel 2019表中，再由两人分别独立对录入的数据进行审核。如遇分歧，则由第三方协商后解决。
1.4 数据分析方法 采用Microsoft Excel 2019对数据库中的中药用药频次及其四气五味、归经等进行分析。采用IBMSPSS Statistics 26.0软件对中药处方中的高频药物进行聚类分析，基于IBM SPSS Modeler 18.0中的Apriori算法对药物进行关联规则分析，得到常用药对及药物组合，导出网络展示图。
2.1 用药频次统计 共纳入195首处方，涉及中药60味，累计用药频次为2 359次，平均每首处方约12味中药。按照从高到低的频次排序，将用药频次＞20次的中药进行列表，共20味。频次居前20位的药物的频次及频率（频次/2 359×100%）分布见表1。
表1 周少虎治疗男性不育少弱精子症处方药物中用药频次居前20位的中药分布Table 1 The distribution of the herbs with leading 20 medication frequency in the prescriptions for male infertility of oligoasthenospermia treated by ZHOU Shao-Hu
2.2 药物性味、归经分析 根据《中华人民共和国药典》[8]2020年版，对195首处方中药的四气、五味、归经进行统计，分析其百分比（频次/总次数×100%）。分析结果显示，周少虎教授治疗少弱精子症处方用药的药物性味以甘平温为主，药物归经以肝、脾、心、肺、肾为主。结果见表2、表3。
表2 周少虎治疗男性不育少弱精子症处方药物的四气五味分布Table 2 The distribution of the nature and flavor of the herbs in the prescriptions for male infertility of oligoasthenospermia treated by ZHOU Shao-Hu
表3 周少虎治疗男性不育少弱精子症处方药物的归经分布Table 3 The distribution of the meridian tropism of the herbs in the prescriptions for male infertility of oligoasthenospermia treated by ZHOU Shao-Hu
2.3 核心药物的系统聚类分析 对用药频次≥93次的13味高频药物进行系统聚类分析，结果见图1。
图1 周少虎治疗男性不育少弱精子症处方用药的核心药物系统聚类分析结果Figure 1 Results for the hierarchicalcluster analysis of the core herbs in the prescriptions for male infertility of oligoasthenospermia treated by ZHOU Shao-Hu
2.4 药物关联规则分析 Apriori算法关联规则分析中，置信度表明前项出现时，后项出现的概率，置信度可反映关联规则的强度；
支持度表示前项、后项同时出现的概率；
提升度以“1”为界，如果提升度大于1，则表明其为正相关，即具有相当的重要性。
对195首处方的中药进行药物的Apriori算法关联规则分析，设置置信度≥85.00%，支持度≥83.00%，最大前项数为4，得到122条药物配对关联规则，支持度≥85.00%的关联规则按降序排列的结果见表4。高频药物的关联规则网络展示图见图2。
图2 周少虎治疗男性不育少弱精子症的高频药物关联规则网络展示图Figure 2 Network diagram of the association rules of the high-frequency herbs in the prescriptions for male infertility of oligoasthenospermia treated by ZHOU Shao-Hu
表4 周少虎治疗男性不育少弱精子症处方药物的关联规则分析Table 4 Association rule analysis of the herbs in the prescriptions for male infertility of oligoasthenospermia treated by ZHOU Shao-Hu
3.1 辨“精”论治男性不育少弱精子症 在临床治疗男性不育症患者的过程中，周少虎教授首次提出“辨精论治”的思路。少弱精子症患者多平素体健，且无任何自觉不适。按照WHO男性不育标准化检查与诊疗手册第五版指南[7]，这些无明显不适的患者都有精子活力值、前向运动精子活动率、精液浓度、精液量等实验室检查指标显著下降的表现；
部分患者的精液分析有明显异常甚至无精子。周少虎教授认为，大多数男性不育少弱精子症患者的中医症状表现与健康人群无显著差异，而仅表现为实验室结果异常，故其辨治当“辨精论治”，即需详细分析不育症患者的精液检
查结果，中西医互为参考，并辨“精”论治。周少虎教授辨精论治男性不育少弱精子症时，认为患者的根本病机为阴阳气血不足，对患者的证候类别主要归纳为[9]：①肝肾阴亏，肾阳衰惫；
②气滞血瘀，痹阻精络；
③气血不足，精血不生；
④肝郁肾虚，精室阻滞；
⑤湿与热合，热扰精室。辨治原则需首辨阴阳，再辨气血。
3.2 处方用药数据挖掘结果分析
3.2.1 药物频次分析 本研究共纳入195首处方，使用频次≥93次的药物共有13味，体现了周少虎教授治疗少弱精子症时用药相对集中。治疗少弱精子症的13味高频次使用的药物为枸杞子、盐菟丝子、五味子、炙甘草、淫羊藿、黄芪、当归、盐杜仲、土茯苓、酒黄精、覆盆子、丹参、车前子。其中枸杞子、菟丝子滋补肝肾，填精益血。黄芪、炙甘草补气健脾以生血生津，脾胃强健，运化水谷精微以充养肾精。淫羊藿、盐杜仲同补肾阳，肾阳旺盛，气化有力，使精子前行活跃。酒黄精、覆盆子、五味子滋补肾阴，肾阴充盛，生殖之精化生有源。车前子、土茯苓清热利湿，以利宗筋。当归、丹参补血活血、祛瘀疏肝兼顾。此方阴阳双补，填精补气血，活血助生新，兼顾肝脾肾。
上述13味高频药物实则为周少虎教授自拟经典补肾方“周氏益肾活血方”的主要组成。“周氏益肾活血方”组成为丹参、枸杞子、五味子、菟丝子、酒肉苁蓉、酒黄精、关黄柏、熟地黄、黄芪各15 g，三七粉3 g冲服，淫羊藿30 g，盐杜仲20 g，当归10 g，炙甘草10 g，山药20 g。周少虎教授强调，精血同源，血不足故而化精乏源。“周氏益肾活血方”以补血、活血、疏肝、益肾、填精、清热等组方思路，使阴阳得以互根互用，精气渐为充盛，故而能有子。
3.2.2 药物性味及归经分析 对195首中药处方药物的四气、五味、归经分析结果显示，周少虎教授治疗男性不育少弱精子症用药时药性以平、温为主，其中平性药物使用最多，温性药物次之；
五味以甘味、辛味为主；
药物主要归肝、脾经，其次归肾经。肝为乙木，肾为癸水，乙癸同源。周少虎教授认为少弱精子症的治疗大法宜补血活血兼以补肾填精。男子以阳为用，男科疾病虽多责于肝肾之虚，然肝血肾精需赖奇经贯布运行，方能维持男性生育及前阴等功能。若阳气郁而兼湿热气滞血瘀，湿滞而成瘀血，瘀血郁而生热，二者互为因果。依据《素问·阴阳应象大论篇》“阳化气，阴成形”[10]的理论，周少虎教授认为阳虚、气虚故成弱精，阴虚为主故少精。治疗时，周少虎教授用药既不使用过于温燥之品以防相火妄动，又不过用苦寒直折之味恐伤中阳脾土。在保证纳运相济之同时，调节阴阳，使水火既济，此乃阴阳互生、互长、互用之理。温燥之品如附子、天雄少用，避免其中乌头碱的生殖毒性损伤Sertoli细胞[11]；
过于苦寒之物如栀子、大黄少用，防止祛热利湿时寒凉损伤脾胃。多用甘味之品，滋养精血，调和阴阳，顾护脾胃之气。气、血、精三者相互资生充实，进而达到阴平阳秘的状态。
3.2.3 核心药物聚类分析 13味高频药物可聚类为5组。第1组的药物组成为枸杞子；
第2组的药物组成为盐菟丝子；
第3组的药物组成为五味子-车前子-炙甘草-淫羊藿-黄芪-当归；
第4组的药物组成为盐杜仲-酒黄精-丹参；
第5组的药物组成为土茯苓-覆盆子。
枸杞子与菟丝子均作为核心药组单独成列。枸杞子色红味甘，入血分，养血明目，且有滋补肝肾之功。现代药理学研究[12-14]表明：枸杞子中的枸杞多糖、枸杞多酚类化合物以及微量元素等活性成分均可改善男性生殖能力；
菟丝子能有效降低小鼠模型睾丸细胞凋亡。
第3组药物组成为五味子-车前子-炙甘草-淫羊藿-黄芪-当归。其中五味子和车前子一收一泄；
炙甘草和淫羊藿一阴一阳；
黄芪、当归一气一血，其组合精妙，共奏气血阴阳同补之功，且补而不滞。周少虎教授在“辨精论治”时，归纳出“三芪”“四归”“五子”的用药思路。北芪、南芪（五指毛桃）、土黄芪（牛大力）此“三芪”可使精子前行活跃。当归为入血分药，用时有四法：当归头，其效上行；
当归身，补血为主兼有活血；
当归尾则以活血为主补血次之；
全当归，活血而不走窜，气血昏乱不足服之，血皆所归，以养血生精。以上药物中出现的“五子”源自古方五子衍宗丸，取以子补子之意。
第4组的药物组成为盐杜仲-酒黄精-丹参。盐杜仲-酒黄精可补肾填精；
丹参色赤属火，归心肝经，可活血化瘀，清心除烦，调节情志，同时又为行血良品，通调经脉。
第5组的药物组成为土茯苓-覆盆子。覆盆子可补肝益精血，壮阳益子而不寒不燥；
土茯苓性平，味甘、淡，有解毒、除湿、通利关节之效。岭南之地多湿热，湿热滞于下焦，则气机不通，宗筋痿软；
且因现代社会饮食生活习惯改变，患者多嗜食肥甘厚味，其湿热之证更为凸显。土茯苓可利湿分消，使本药物组合在当代更具普适性。
3.2.4 核心药物组合分析 药物关联规则分析结果显示：在两味药的关联结果当中，支持度最高的为枸杞子-盐菟丝子（100.00%）。在3味药的关联结果当中，其支持度最高的是枸杞子-盐菟丝子-五味子（92.80%），其次是枸杞子-盐菟丝子-炙甘草（88.72%）；
在4味药的关联结果当中，其规则支持度最高的是枸杞子-盐菟丝子-五味子-炙甘草（88.72%），在5味药的关联结果当中，支持度最高的是枸杞子-盐菟丝子-五味子-炙甘草-淫羊藿（86.15%）。
枸杞子、盐菟丝子在核心组方中共为君药，二者相须为用，相辅相成。现代网络药理学研究表明，补肾中药菟丝子与枸杞子可通过p38MAPK和JNK通路提高少精症患者精子活力[14]。枸杞子-盐菟丝子-五味子的3味药组合，是在二君药基础上加五味子。五味子可以治疗劳伤，补不足，强阴，益男子精，除热。枸杞子-盐菟丝子-五味子-炙甘草的4味药组合则体现了于益肾养血中兼顾调和脾胃之用药思路。在五味药的关联结果当中，支持度最高的是枸杞子-盐菟丝子-五味子-炙甘草-淫羊藿。淫羊藿又称仙灵脾，有类雄激素作用，可补肾壮阳，祛风除湿，疗腰痛。
综上所述，本研究通过采用数据挖掘方法分析周少虎教授治疗男性不育少弱精子症的用药规律，挖掘得到的用药规律与其诊疗理论相契合，即治疗时基于辨精论治的思路，首辨阴阳、再辨气血进行分类施治；
以益肾活血、疏肝解郁、清热利湿为治法，多用补血、活血、疏肝、益肾、填精、清热等药物；
用药不拘泥于古方五子衍宗丸，活用“三芪”“四归”“五子”，并随症加减。