李炎，张斯璧，蒋秀红，韩传宝，黄河，沈健
南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科，江苏 南京 210029
目前子宫下段剖宫产手术最常用的麻醉方式是椎管内麻醉，然而在一些特殊情况下需要行全身麻醉。剖宫产术后急性疼痛尤为明显，既有手术切口痛亦有子宫收缩引起的内脏痛［1］。腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）是将局麻药物注射至腰方肌周围，通过胸⁃腰筋膜间隙扩散阻滞筋膜间隙内神经而产生镇痛效果。研究发现，QLB不仅能有效减轻切口痛，同时对内脏痛具有一定效果［2］。盐酸羟考酮不仅激动μ受体抑制躯体痛，同时可激动κ受体抑制内脏痛［3］。因此，盐酸羟考酮患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）联合超声引导下QLB 对全麻剖宫产术后镇痛效果如何值得探讨。本研究拟通过对比酒石酸布托菲诺和盐酸羟考酮PCIA 联合QLB 的镇痛效果，为全麻剖宫产术后疼痛管理提供参考。
1.1 对象
本研究经医院伦理委员会批准（2018⁃SR⁃092），产妇及家属签署知情同意书。选择2019 年1 月—2021 年6 月于南京医科大学第一附属医院行全身麻醉剖宫产术的足月孕妇，年龄21～40岁，体重50～82 kg，美国麻醉医师协会（American Society of Anethesiologists，ASA）评分Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：神经阻滞禁忌，严重系统性疾病，术后带管返回ICU，语言沟通障碍者。采用随机数字表法分为两组：B⁃Q 组（酒石酸布托菲诺PCIA 联合QLB 组）和Q⁃Q 组（盐酸羟考酮PCIA 联合QLB 组）。两组产妇均接受使用镇痛泵及疼痛评分宣教。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
产妇入室后面罩吸氧6 L/min，常规监测心电图、SpO2、血压，开放外周静脉通路。对有大出血可能的高危产妇，行有创动脉压监测，必要时放置中心静脉导管并进行中心静脉压监测。麻醉诱导：患者平卧位上半身抬高30°，做深呼吸，产科医生消毒铺单，助产士就位，准备完善后，静脉给予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg（批号：H20171277，阿斯利康制药有限公司，英国），产妇睫毛反射消失后，给予罗库溴铵0.6 mg/kg（批号：H20140847，Hameln公司，德国）、瑞芬太尼1 μg/kg（批号：H20030197，武汉人福医药集团股份公司），助手辅助低潮气量通气，90 s后行气管插管。麻醉维持：胎儿娩出前采用丙泊酚3 mg/（kg·h）及七氟醚（批号：H20070172，连云港恒瑞医药股份有限公司）维持，根据产妇情况调整七氟醚吸入浓度及使用血管活性药物。胎儿娩出断脐后立即静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg（批号：H19990027，徐州恩华药业股份有限公司）以及芬太尼8～10 μg/kg（批号：H20003688，武汉人福医药集团股份公司）以加深麻醉。
1.2.2 术后镇痛
术毕行超声引导下QLB：助手、巡回护士配合下，产妇取侧卧位，消毒穿刺部位及超声探头（C60x/5⁃2 MHz，Sonosite 公司，美国），垂直腋中线，在平脐水平成功显示腹横肌群图像后，向腋后线移动超声探头，寻找腰椎横突、前方腰大肌以及后方竖脊肌组成的“三叶草”结构。采用平面内技术进针，通过“水分离技术”确定穿刺针到达腰方肌与腰大肌之间筋膜，即前路QLB，回抽无血无气后注入0.25%罗哌卡因10 mL（批号：H20140764，阿斯利康制药有限公司，英国），随后退针至腰方肌与背阔肌之间筋膜内，即后路QLB，回抽无血后注入0.25%罗哌卡因20 mL。同法进行对侧QLB。所有操作均由同一位熟练掌握QLB的麻醉医师完成。待产妇完全清醒返回病房前连接并开通电子镇痛泵（批号：20173541272，如东爱朋医疗科技股份公司）行PCIA。B⁃Q组镇痛泵配方：酒石酸布托菲诺0.24 mg/kg（批号：H20020454，连云港恒瑞医药股份有限公司）+格拉司琼6 mg（批号：H20170222，重庆福安药业集团）；
Q⁃Q 组镇痛泵配方：盐酸羟考酮0.8 mg/kg（批号：BYX845，沈阳东北制药集团股份有限公司）+格拉司琼6 mg，均使用生理盐水稀释至100 mL。设置背景输注速度2 mL/ h，单次剂量3 mL，锁定时间15 min。根据产妇视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、临床表现及诉求，给予多瑞吉贴片（42 mg/贴，西安杨森制药有限公司）补救镇痛。
1.2.3 观察指标
两组产妇一般资料，QLB 相关并发症如穿刺部位血肿、感染等；
术后2、4、8、12、24 h的静息和活动VAS 评分、镇静评分（Ramsay）、舒适度评分（Brug⁃grmann comfort scale，BCS）及镇痛满意度评分（1分：不满意；
2分：可以接受；
3分：满意；
4分：非常满意）；
术后下床时间、术后24 h 内有效按压次数、PCIA 给药总量、补救镇痛药物使用及恶心呕吐等不良反应发生情况。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验、Fisher 确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。
本研究纳入90例产妇。两组产妇年龄、体重指数（body mass index，BMI）、孕周、手术时间和出血量差异无统计学意义（表1）。
表1 两组产妇一般情况的比较
与B⁃Q 组比较，Q⁃Q 组在术后8 h、12 h 时活动VAS评分明显降低（P＜0.05）；
而术后8 h、12 h、24 h BCS评分则高于B⁃Q组（P＜0.05，表2）。
表2 两组产妇术后不同时间点静息与活动时VAS评分、Ramsay以及BCS评分的比较 （分，±s）
表2 两组产妇术后不同时间点静息与活动时VAS评分、Ramsay以及BCS评分的比较 （分，±s）
与B⁃Q组比较，*P＜0.05。
相较于B⁃Q组，Q⁃Q 组产妇下床时间显著提前（P＜0.05）；
PCIA 有效按压次数及给药总量均减少（P＜0.05）；
镇痛满意度评分明显升高（P＜0.05，表3）。
表3 两组产妇下床时间、术后24 h内有效按压次数、PCIA给药总量、补救镇痛情况、镇痛满意度评分的比较
两组产妇均未发生神经阻滞相关并发症；
两组产妇恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒等不良反应发生率相当，差异无统计学意义（表4）。
表4 两组产妇不良反应发生率的比较［n（%）］
全身麻醉剖宫产术后切口痛以及早期宫缩痛尤为明显［4］。优化术后疼痛管理有诸多益处［5］。术后使用的子宫收缩剂和哺乳产生内源性缩宫素均加剧子宫收缩引起宫缩痛，可持续5～7 d［6］。宫缩痛的本质是一种内脏痛［7］。研究发现，术后切口痛8 h达到高峰，而宫缩痛术后12 h 达到高峰［8］。本研究结果与其一致，两组产妇在8 h、12 h 时VAS 评分明显增加。
QLB 可同时缓解躯体痛与内脏痛，提高舒适度［9］。本研究采用双侧前路QLB 和后路QLB 同时给药方式，以期达到最好的镇痛效果。QLB 效果消退后疼痛加剧，此时则需使用其他方式镇痛，如PCIA。盐酸羟考酮和酒石酸布托菲诺是最常用于术后PCIA的药物，它们与芬太尼的等效剂量分别为芬太尼∶盐酸羟考酮=1∶55～1∶100，芬太尼∶酒石酸布托菲诺=1∶20［10］。根据相关文献及本科室前期的研究［11］，本研究中酒石酸布托菲诺和盐酸羟考酮所选择的剂量分别是0.24 mg/kg和0.8 mg/kg。
盐酸羟考酮是μ、κ受体双激动剂，起效快，具有独特的治疗内脏痛的作用［3］。酒石酸布托菲诺是一种阿片受体激动⁃拮抗剂，主要通过激活κ阿片受体参与延髓镇痛和镇静作用，较少引起术后恶心呕吐等不良反应［12］。剖宫产妇较顺产妇泌乳时间推迟，术后48 h 内两种药物的使用对母乳喂养新生儿的影响甚微［13］。本研究结果发现两组在术后静息状态及2 h、4 h、24 h 活动状态下VAS 评分无显著差别；
而术后8 h、12 h的活动VAS评分，Q⁃Q组则显著低于B⁃Q组。Q⁃Q组有效按压次数及药物总使用量较少，下床时间提前，舒适度评分较高，该结果与苗杨等［14］研究结果相似。两组在使用PCIA期间，镇静评分差异虽无统计学意义，而本研究观察到B⁃Q 组产妇嗜睡较Q⁃Q 组严重，该因素可能也导致了该组产妇下床时间延长。在治疗κ受体相关的内脏疼痛以及药物作用时间方面，盐酸羟考酮更胜一筹。因而在术后8 h、12 h，Q⁃Q 组的活动VAS 评分显著低于B⁃Q组。这也与盐酸羟考酮在内脏痛方面使用的研究结果类似［2］。
众所周知，阿片类药物有消化道不良反应，但在回访中未发现该方面的严重并发症。本研究参照本科室前期这两种药物在腹腔镜子宫切除术术后镇痛的结果［15］，优化了两种药物的浓度，因此并发症发生率不高。
盐酸羟考酮及酒石酸布托菲诺的PCIA 联合双侧双路QLB 均能安全有效地用于全麻剖宫产术后的镇痛。本研究尚有一些不足，如样本量偏小，另外从受试者获益的伦理角度考虑，未设置行单纯QLB镇痛组以及单纯PCIA镇痛组。
综上，盐酸羟考酮及酒石酸布托菲诺PCIA联合超声引导下双侧双路QLB 可安全用于剖宫产术后疼痛管理，盐酸羟考酮PCIA 联合QLB 的效果更佳，产妇术后舒适度、满意度较高，值得在临床上推广。
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