胡旦翔，谷禾，陈冬蔚，杨午红，吴莉媛
维持性血液透析（MHD）是目前终末期肾病患者的主要治疗手段。血管通路是临床开展MHD治疗的“生命线”，主要包括自体动静脉内瘘（AVF）、人造血管瘘（移植动静脉内瘘）和中心静脉导管3种类型[1]。AVF是目前MHD的首选血管通路方式，具有使用寿命长和并发症少等优点。内瘘穿刺是MHD治疗的首要步骤，如何选择正确的穿刺针是保证AVF治疗效果的关键，尤其在成熟内瘘使用初期[2]。目前临床多使用金属钢针进行内瘘穿刺，但易损伤内瘘血管内膜而并发皮下血肿、血栓、假性动脉瘤等，影响长期使用[3]。输液用套管式留置针因操作简单、套管柔软、不易穿破血管等优点逐步取代了传统头皮钢针广泛应用于临床。受此启发，日本于1997年开始将留置针应用于MHD，并在部分发达国家得到广泛运用；
但目前国内由于套管式留置针不在社保报销范围内，且费用较高，无法广泛应用于临床[4-5]。本研究探讨套管式内瘘留置针在成熟内瘘使用初期的应用及效果，报道如下。
1.1 一般资料选取2021年1-12月于温州医科大学附属第二医院行MHD且已有成熟但未开始使用内瘘患者60例，纳入标准：（1）慢性肾功能不全5期，且须行MHD治疗；
（2）透析频率为3次/周；
（3）AVF建立后3个月彩色多普勒超声评估为成熟可以进行穿刺；
（4）自愿参加本研究，知情且签署同意书。排除标准：（1）合并严重心脑血管疾病；
（2）病情不稳定，存在意识障碍或沟通障碍；
（3）临时改用中心静脉导管作为血液透析通路。采用随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。对照组男17例，女13例；
年龄50～70岁，平均（61.4±9.8）岁；
原发疾病：糖尿病肾病14例，高血压肾病9例，慢性肾小球肾炎5例，肾病综合征1例，系统性红斑狼疮性肾炎1例。观察组男16例，女14例；
年龄51～72岁，平均（61.9±9.3）岁；
原发疾病：糖尿病肾病16例，高血压肾病7例，慢性肾小球肾炎5例，肾病综合征1例，多囊肾1例。两组性别、年龄和原发疾病差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究通过本院伦理委员会批准。
1.2 方法所有研究对象均使用前臂腕部头静脉-桡动脉标准内瘘，在内瘘使用初期（最初的10次穿刺）对照组使用普通穿刺针（广州贝恩医疗设备有限公司16G普通钢针），观察组使用套管式内瘘留置针（日本Nipro公司16 G留置针），以上操作均由具有丰富经验的护理团队完成（定期进行培训及考核，保证团队穿刺质量）。
两组均使用AK98型血液透析机（德国金宝公司）、R300型高通量透析器（德国金宝公司）、血液透析浓缩A液（广州康盛生物科技有限公司）和血液透析B干粉（广州康盛生物科技有限公司）。透析液流速设定为500 ml/min，透析液流温度设定为37.0℃，处方钠浓度设定为140mmol/L。上机时，管路连接动脉端穿刺针开血泵，并以100 ml/min速度引血，待血液流经透析器到达静脉壶时关血泵，管路连接静脉端穿刺针形成密闭循环，设置血流速为220ml/min，每次透析时间为4 h，超滤总量在0.5～4 kg（具体根据患者体质量进行设置）。透析结束，回血下机拔出穿刺针，手动按压止血；
同时使用听诊器听诊AVF是否存在杂音、触诊AVF有无搏动及震颤等评估AVF的有效性。
1.3 观察指标（1）动静脉压力测定：当血液透析血流量在220 ml/min时，比较两组动脉压及静脉压值，分别记录上机后血流速度稳定后及透析结束时的动静脉压，用A1、A2，V1、V2表示。（2）穿刺标准：穿刺针尖进入皮肤后随即进入血管为穿刺成功，针尖进入皮肤后经过来回抽动才进入血管为穿刺失败。（3）穿刺时疼痛度标准：采用0～10数字疼痛强度表（NRS）对穿刺过程中疼痛的主观感受进行评价，其中0分为无痛，10分为最痛。（4）透析期间舒适度标准：采用0～10数字对透析期间（穿刺完成到拔针前）患者穿刺部位的主观感受（包括对穿刺的物理感受、因穿刺器械留置给患者带来的紧张和在意和手臂沿床面平面移动等）进行评价，其中0分为舒适，10分为极不舒适。（5）肘部活动度标准：采用0～3分法评价肘部活动度，其中0分为不能弯曲，1分为可小幅度稍微弯曲（弯曲度＜15 °），2分为可较大幅度弯曲（弯曲度在15°～30°），3分为可大幅度弯曲（30°～45 °）。（6）护理满意度标准：自制护理满意度评估患者整个透析过程中护理满意度，其中十分满意为90～100分；
满意为60～89分；
不满意为60分以下，满意度=（十分满意+满意）/总例数×100%。
1.4 统计方法采用SPSS21.0统计学软件分析，计量资料用均数±标准差描述，组间对比用t检验，计数资料用例数（百分率）描述，采用检验或Fisher确切检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组动静脉压力值比较与对照组比较，观察组动静脉压力差较小，稳定性较对照组好，见表1。
表1 两组动静脉压力值、血流量和稳定性比较 mmHg
2.2 两组穿刺成功率和穿刺并发症比较两组患者人均穿刺10次，共计穿刺300次。两组透析时血肿、拔针后血肿及穿刺总并发症发生率差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
表2 两组穿刺成功率和穿刺并发症比较 例（%）
2.3 两组穿刺时疼痛度、透析期间舒适度、肘部活动度和护理满意度比较与对照组比较，观察组穿刺时疼痛度升高、肘部活动度和护理满意度及透析期间舒适度提高（均P＜0.05），见表3。
表3 两组穿刺时疼痛度、透析期间舒适度、拔针后肘部活动度和护理满意度比较
我国终末期肾病患病率高达2%，截至目前，终末期肾病的治疗方式主要包括肾移植和透析两种，以后者为主，因此如何有效安全地进行血液透析，是目前肾病临床工作中的重要课题[6-7]。AVF是终末期肾病患者主要血管通路，建立并维护好AVF是保证患者生命活动及生活质量的前提[8]。穿刺技术是血液透析时将透析管路和AVF血管连接的方法，选择合适的穿刺针以减少痛苦，保证透析舒适，保持内瘘完整性，减少并发症，延长内瘘血管寿命对MHD患者十分重要[9-10]。
目前临床常用穿刺针主要为一次性普通钢针和血液透析留置针，前者质地坚硬；
后者为特殊高分子生物材料，质地柔软、对血管内膜刺激小、生物相容性高，但因穿刺难度大和经济因素等限制了其在国内使用[11-12]。本研究结果发现，两组穿刺成功率差异无统计学意义，与前述结论相悖，这可能与本研究护理人员规范及仔细的培训操作流程有关，说明穿刺难度不能成为影响套管式内瘘留置针推广的原因。本研究结果显示观察组动静脉压力值低于对照组，这说明套管式内瘘留置针在保证血流量和稳定性的基础上还可降低血压变化程度，从而降低心脑血管不良事件发生可能。有研究发现，AVF成熟后早期瘘管尚未充分动脉化、管壁薄且脆性大、压力高，易发生血肿，增加AVF失功风险[13]。本研究结果显示观察组透析和拔针血肿发生率低于对照组，这是因为套管式内瘘留置针内直径小于普通钢针，进针时与皮肤及皮下组织接触面积小，对血管阻力和周围组织损伤小，对内瘘血管损伤[14]。此外，本研究结果显示观察组疼痛度高于对照组，这是因为血液透析留置针针身相长、套管外侧壁摩擦力大，穿刺过程中对皮肤痛觉神经末梢刺激更大；
观察组透析期间舒适度和肘部活动度均优于对照组，这说明套管式内瘘留置针不仅可增加患者透析期间舒适度还可提高其肘部活动度。
综上所述，套管式内瘘留置针不仅可提高MHD早期内瘘患者透析期间血流量及其稳定性，降低穿刺并发症，还可提高透析舒适度和肘部活动度，同时也提高了护理满意度。但本研究样本量有限使结论推广受限，有待后续继续验证。
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