王名飞 李秋实 廖金平 陈德生
（江西省宁都县人民医院 宁都 342800）
心力衰竭合并肺炎是比较严重的疾病，一般心力衰竭多是因为肺炎诱发的，且互为因果[1]。心力衰竭合并肺炎的患者临床表现为明显的胸闷、气促、呼吸困难，合并有咳嗽、咳痰，严重时合并咯血。若患者心力衰竭非常严重，就会影响血流动力学稳定，即血压不稳定。更甚者患者可出现心源性休克，全身湿冷、精神倦怠、神志不清，甚至昏迷，部分情况下还会出现猝死等严重不良后果[2]。可见，肺炎得不到有效治疗会加重患者心脏功能衰竭，甚至危及生命[3]。心脏功能不全是冠心病合并肺部感染的重要并发症，故应及早发现，及时采取有效措施减少死亡率[4～6]。许多学者提出肺部感染导致酸中毒、CO2潴留等并引起肺动脉压力增大是影响心力衰竭合并肺部感染患者全因死亡的主要因素之一[7]。乙酰半胱氨酸多用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）等肺部基础疾病治疗，用于心力衰竭合并肺炎的临床治疗报道存在异质性。本研究旨在探讨乙酰半胱氨酸对心力衰竭合并肺炎患者的影响，为临床应用提供理论和临床依据。现报道如下：
1.1 一般资料 选择我院2019 年3 月至2022 年2 月住院的92 例符合慢性心力衰竭诊断且合并肺部感染的患者作为研究对象，并按随机数字表法分成乙酰半胱氨酸治疗组（AC 组，n=46）及布地奈德治疗组（BG 组，n=46）。AC 组中，男性 23（50%）例，女性 23（50%）例；
平均年龄（63.55±8.65）岁；
平均病程（11.13±2.47）d。BG 组中，男性 25（54.35%）例，女性 21（45.65%）例；
平均年龄（64.33±9.04）岁；
平均病程（11.08±2.66）d。两组性别、年龄、病程等指标相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属知情并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（伦理审批号：1902006）。
1.2 入组标准 （1）纳入标准：年龄＞18 岁；
有任意类型的心力衰竭病史，或出现心力衰竭症状至少3个月；
左室射血分数≤45%；
既往存在心肌梗死病史，伴或不伴经皮冠状动脉介入治疗，或行冠状动脉旁路移植等手术；
既往存在非社区感染性肺部感染；
已提交知情同意书。（2）排除标准：怀孕、计划怀孕或哺乳期女性；
1 年内参与过其他临床试验者；
存在精神障碍及其家族史者；
合并恶性肿瘤病史者；
患严重内分泌疾病或哮喘者；
经临床医生评估，不适合纳入本研究者。
1.3 治疗方法 所有入组患者均采用镇静、吸氧、强心、利尿、抗感染等基本疗法，咳嗽患者采用止咳化痰疗法，发热患者采用退烧疗法。BG 组给予吸入用布地奈德混悬液（注册证号H20140474），使用NEC900 医疗喷雾泵进行吸入疗法，每次吸入量为2 mg，2 次 /d，7 d为一个疗程。AC 组在常规治疗基础上给予乙酰半胱氨酸片（国药准字H20080326），治疗10 d，0.2 g/次，3 次/d。将通过生命体征监测、实验室检测、心电图和不良事件进行安全性评估。随访1 个月。
1.4 观察指标 （1）观察两组治疗前后左室射血分数 、B 型 尿 钠 肽 、N 末 端 B 型 尿 钠 肽 原（NT-proBNP）、6 分钟步行试验[8]等心功能指标。（2）治疗后退热时间、喘憋消失时间、肺部啰音消失时间，血气仪测定患者空腹状态下动脉血氧分压（PaO2）、吸入氧浓度（FiO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等血气指标。（3）治疗前后取肺泡灌洗液5 ml，经酶联免疫吸附法测定白介素 -4（IL-4）、C 反应蛋白（CRP）、白介素-10（IL-10）等致炎因子水平。（4）肺炎好转达标率[9]：症状消失、血气指标和致炎因子水平降至正常为好转。（5）不良反应发生情况：包括恶心、呕吐、头痛等。
1.5 统计学处理 采用SPSS26.0 软件对统计数据进行分析处理，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组治疗前后心功能指标比较 治疗前，两组间的左室射血分数、B 型尿钠肽、NT-proBNP、6 分钟步行试验无显著性差异（P＞0.05）；
治疗后，与BG组相比，AC 组B 型尿钠肽、NT-proBNP指标明显更低，6 分钟步行距离、左室射血分数数明显更高（P＜0.05）。见表 1。
表1 两组治疗前后心功能指标比较（）
表1 两组治疗前后心功能指标比较（）
时间 组别 n 左室射血分数（%） B 型尿钠肽（mg/dl） NT-proBNP（ng/L） 6 分钟步行试验（m）治疗前AC 组BG 组46 46 t P治疗后AC 组BG 组46 46 t P 37.14±4.21 37.11±4.26 0.034 0.973 45.26±4.38 41.11±4.29 4.591 0.000 5.11±0.34 5.16±0.37 0.675 0.501 3.01±0.24 4.34±0.29 23.963 0.000 1 362.35±241.26 1 361.88±240.74 0.009 0.993 457.26±12.32 722.34±11.84 105.218 0.000 283.82±52.97 286.65±54.52 0.253 0.801 436.05±68.22 375.25±69.77 4.226 0.000
2.2 两组治疗前后血气分析指标与致炎因子水平比较 治疗前，两组血气分析指标与致炎因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组血气分析指标与致炎因子水平均优于治疗前，且AC组优于BG 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组治疗前后血气分析指标与致炎因子水平比较（）
表2 两组治疗前后血气分析指标与致炎因子水平比较（）
致炎因子IL-4（pg/ml） CRP（mg/ml） IL-10（pg/ml）治疗前时间 组别 n 血气分析PaO2（mm Hg）FiO2（%）PaCO2（mm Hg）AC 组BG 组46 46 t P治疗后AC 组BG 组46 46 t P 64.28±5.95 64.18±5.97 0.080 0.936 81.77±6.95 73.08±6.77 6.075 0.000 51.98±4.16 51.96±4.15 0.023 0.982 35.44±3.26 44.31±3.30 12.969 0.000 66.85±4.51 66.02±4.22 0.911 0.365 42.07±6.03 47.38±5.86 4.283 0.000 230.56±9.77 230.16±9.75 0.197 0.845 104.26±7.32 155.38±7.40 33.310 0.000 74.28±5.62 74.21±5.60 0.060 0.952 22.15±2.45 29.75±2.57 14.517 0.000 208.65±15.34 208.16±15.33 0.153 0.879 118.67±10.51 180.66±10.48 28.327 0.000
2.3 两组退热、 喘憋和啰音消失时间比较 治疗 后，AC 组退热、喘憋消失与啰音消失时间均短于BG 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组退热、喘憋和啰音消失时间比较（d，）
表3 两组退热、喘憋和啰音消失时间比较（d，）
组别 n 退热时间 喘憋消失时间 啰音消失时间AC 组BG 组46 46 t P 2.77±0.61 4.38±0.89 10.120 0.000 3.21±0.48 4.39±0.91 7.779 0.000 4.15±1.35 6.14±1.88 13.666 0.006
2.4 两组肺炎好转达标率及不良反应发生率比较AC 组肺炎好转达标率显著高于BG 组（P＜0.05）。AC 组不良反应发生率显著低于BG 组，其中，AC组不良反应分别有恶心1 例、头痛2 例；
BG 组不良反应分别有恶心3 例、呕吐2 例、头痛5 例（P＜0.05）。见表 4。
表4 两组肺炎好转达标率及不良反应发生率比较[例（%）]
临床上，心力衰竭患者容易发生严重的肺部炎症，使其病死率增加[10～11]。多项研究证明，慢性心力衰竭的发生率为1.20%～1.50%，中国现有约1 000万例心力衰竭患者，随着年龄的增加，65 岁以上发病率飙升至10.00%，而有左心衰竭临床表现的患者，其5 年生存率低于50.00%，类似于恶性疾病[12]。由于一般心力衰竭多半是因为肺炎诱发的，所以心力衰竭合并肺炎需要积极的抗感染治疗，抗感染的同时还要利尿、强心、改善心肌缺氧等，同时要输氧、控制液体入量。当前常用抗心衰、利尿、扩血管与抗菌药物结合使用，其临床效果尚需提高[13]。
随着冠心病患者肺炎诊治策略的改变，学者开始重视呼吸衰竭合并肺炎、休克、心肌损伤等病理生理机制和过程，并逐渐重视合并肺炎时心肺相互作用和全身炎症反应/脓毒症因素，同时监测血流动力学状态，以此指导临床治疗。乙酰半胱氨酸是一种典型的化痰药，它能提高呼吸道纤毛的运动能力，加速排泄体内垃圾，起到化痰祛痰的作用。近几年的临床报道表明，乙酰半胱氨酸具有较好的抗炎作用，其作用机理包括抑制核素与炎症细胞结合，增强细胞抗氧化性，对细胞的新陈代谢有一定的抑制作用[14～15]。
本研究结果显示，乙酰半胱氨酸能有效降低B型尿钠肽水平，且能改善左室射血分数，增加6 分钟步行试验距离，改善心功能指标；
在抗感染方面更加显著，可降低炎症反应，缩短病程，改善心肺功能。其主要原因可能是乙酰半胱氨酸能分解为半胱氨酸，增加还原型谷胱甘肽（GSH）和半胱氨酸的含量，降低机体的氧自由基水平，抑制气道和肺部的白细胞积聚，减轻气道的炎症，本研究也证明了这一点。比较乙酰半胱氨酸与布地奈德治疗心力衰竭合并肺部感染的实际临床效果，乙酰半胱氨酸不良反应发生率更低，有效性更高。乙酰半胱氨酸是L-半胱氨酸的乙酰化产物，属于一种氨基酸，最初被归结为祛痰药中的黏液溶解型药物，研究数据证明，该药不局限于黏液溶解作用，其具备多种生物活性[16～18]。该药有抗氧化作用，氧化物增加及抗氧化物降低等均与疾病产生密切联系，该药同时还具备维持蛋白酶以及抗蛋白酶平衡等作用，可降低气道阻力，起着保护细胞的作用。综上所述，乙酰半胱氨酸辅助治疗心力衰竭合并肺炎可抑制炎症反应、增加步行距离，改善心肺功能及临床症状，缩短住院时间，且具有较好的安全性。