朱晓宁 汪 静 王晓栋 刘菊容 彭孟云 张玉蓉 孙同郊
西南医科大学附属中医医院肝胆病科 (四川 泸州， 646000)
腹水是肝硬化的常见并发症之一，其预后差[1]，该病归属祖国医学“鼓胀”范畴。孙同郊教授从医60余年，主攻肝胆病的中医药防治。“十一五”国家科技支撑计划“孙同郊临床经验、学术思想研究”课题，总结了孙同郊教授辨治肝硬化经验，十余年来，推广运用，临床疗效显著，现介绍如下。
肝主疏泄、主藏血，肝的功能与气血运行密切相关。目前，乙型和丙型肝炎病毒感染是我国肝硬化的常见病因[1]。孙同郊教授认为，肝炎病毒属祖国医学“疫毒”范畴，为湿热之性[2]。湿热入侵，阻遏气机，肝气郁结，气滞血瘀，导致肝血瘀阻，瘀结胁下而成积聚。“见肝之病，知肝传脾”，肝病及脾，可致肝郁脾虚。脾主运化，为气血生化之源，脾虚失运，气血生化不足，气虚血瘀，促使胁下包块形成，而成积聚。气血瘀滞，脉络滞塞，血行不利，化而为水；
脾虚则运化水湿功能失常，水湿停聚腹中；
终因瘀血水湿停聚中焦，清浊相混而成鼓胀。肝脾久病及肾，肾为水脏，肾失开阖，水道不利，则鼓胀愈甚。故湿热阻滞是肝炎肝硬化腹水的根本病因，正虚瘀结水停是本病基本病机，久病不愈，可致肝脾肾阴阳俱虚。
孙同郊教授认为，本病的辨证，一要分清受损的脏腑。本病病位在肝，涉及脾、肾。二要分清病情的正虚和邪实。正虚以脾虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚为主。邪实以湿热内蕴、肝郁气滞、瘀血阻络、水湿内停为主。由于病程冗长，病机繁杂，正虚与邪实常不能截然分开，往往虚中有实，实中有虚，因此治疗应在遵循基本治法的基础上，根据邪正主次随证加减用药[2,3]。
孙同郊教授临床将本病主要分为湿热蕴结、水湿内停证，脾气虚血瘀水停证，肝肾阴虚血瘀水停证，脾肾阳虚水停证4个证型。
3.1 湿热蕴结，水湿内停证 症见腹大坚满，脘腹撑急，或有身、目黄染，双下肢浮肿，伴口干，口苦，小便黄少，大便秘结或便溏不爽。舌红，苔黄腻，脉弦滑。治以清热除湿，利水退黄，行气活血。自拟加味茵陈四苓汤加减治疗。方由茵陈、白术、茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮、陈皮、赤芍、丹参、泽兰、金钱草、蒲公英、白花蛇舌草、甘草组成。方中茵陈清热利湿退黄；
白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾淡渗利水；
赤芍、丹参、泽兰、益母草凉血活血利水；
大腹皮、陈皮行气利水；
金钱草、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒除湿；
甘草调和诸药。临床随症加减，兼脾虚，见脘闷纳呆，神疲，便溏，纳差等，加黄芪、党参、山药、黄精等；
兼阴虚，见腹胀，面色晦滞，口干而燥，舌质红少津，苔少或光剥，加墨旱莲、女贞子、枸杞子、楮实子等；
瘀血甚，见面色晦黯黧黑，胁下癥结痛如针刺，或见赤丝红缕，口干不欲饮，舌质紫黯或有紫斑，加益母草、茜草、桃仁等；
水湿甚，腹大如鼓，下肢浮肿，小便短少，加桑白皮、白茅根、车钱子、佛手等行气利水；
或加桂枝通阳化气利水；
湿热明显，症见烦热，口苦，或有面目皮肤黄染，大便秘结或溏垢，舌质红，苔白腻或黄腻，加败酱草、虎杖、薏苡仁、滑石等清热利湿；
肝脾肿大，胁下可扪及包块，加鳖甲、牡蛎、穿山甲、莪术、桃仁等软坚散结。
3.2 脾气虚血瘀水停证 临床症见腹部胀大，腹壁青筋显露，倦怠乏力，脘闷，纳差，便溏，面色晦黯或萎黄，皮肤红丝赤缕，胁下积块，胁肋刺痛。舌质淡或胖或有瘀点，苔薄腻，脉沉弱。治以益气活血，软坚散结。自拟益气活血利水汤加减治疗。方由黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、山药、赤芍、丹参、当归、郁金、泽兰、桃仁、鳖甲、大腹皮、甘草组成。方中重用黄芪补脾益气为主药，气旺以促血行，配白术、茯苓、薏苡仁、山药健脾利水，且助黄芪益气，培土以护肝木；
丹参、赤芍、当归、桃仁养血活血祛瘀；
郁金行血中之气，泽兰、益母草、白茅根、车前子活血利水；
大腹皮行气消胀；
鳖甲咸寒入肝脾，软坚散结；
甘草调和诸药。临床随症加减，腹泻加葛根、白扁豆；
右胁隐痛或不适加柴胡、白芍、香附、佛手；
湿热余邪未尽，伴有口干、口苦、苔黄腻，酌加茵陈、虎杖、蒲公英、黄芩、白花蛇舌草；
瘀血症明显，肝脾肿大加土鳖虫、穿山甲、王不留行；
气虚及阳，脾肾阳虚，出现面部黧黑、畏寒肢冷者加巴戟天、肉苁蓉、淫阳藿、菟丝子；
气虚及阴，气阴两虚，伴口干、潮热者加太子参、麦冬、黄精、北沙参、女贞子、枸杞子等。
3.3 肝肾阴虚血瘀水停证 临床症见腹大，腹壁青筋暴露，头晕目眩，右胁隐痛，腰膝酸软，口干不欲饮，形体消瘦，疲乏无力，失眠多梦，眼干涩，耳鸣，或有低热，胁下积块。舌红绛少津、少苔，脉虚弦。治以滋养肝肾，活血化瘀。自拟养阴益气活血利水汤加减治疗。方由生地黄、山药、山茱萸、枸杞子、女贞子、黄芪、黄精、当归、丹参、赤芍、泽兰、鳖甲、佛手、炒麦芽、五味子、楮实子、猪苓、益母草、路路通组成。方中生地黄、山药、山茱萸、枸杞子、女贞子平补肝、脾、肾，尤以滋肝肾阴为主；
当归、赤芍、丹参、丹皮养血凉血活血；
泽兰、楮实子、猪苓、益母草、路路通活血利水；
鳖甲软坚散结；
五味子酸甘化阴；
黄芪益气以助阴；
黄精益气养阴；
佛手、炒麦芽行气和胃，柔中兼疏，使养阴而无碍胃之弊。临床随症加减，胁痛明显加郁金、川楝子；
便溏加葛根；
神疲乏力加太子参、白术；
纳差加神曲、鸡内金；
口苦、苔黄为湿热余邪未尽，加茵陈、虎杖、蒲公英；
肝脾肿大显著，加生牡蛎、土鳖虫；
阴虚日久，阴损及阳，阴阳两虚，出现畏寒肢冷，便溏等，加用淫羊藿、巴戟天、菟丝子、肉从蓉、续断、桑寄生、制附片等。
3.4 脾肾阳虚水停证 临床症见腹大胀满，腹水严重，脘闷，纳呆，畏寒肢冷，面色苍黄或白，神疲乏力，少气懒言，小便清长或夜尿频多，大便溏薄，下肢浮肿，腰膝酸软。舌质淡胖边有齿痕，苔白腻或滑，脉沉弱。治以自拟健脾补肾活血利水汤加减治。方由黄芪、党参、炒白术、茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮、桂枝、熟地、山药、山茱萸、巴戟天、菟丝子、赤芍、丹参、郁金、鳖甲、益母草、炙甘草组成。方中黄芪、党参、炒白术、茯苓、猪苓、泽泻益气健脾，淡渗利水；
熟地、山药、山茱萸、巴戟天、菟丝子补肾，大腹皮、益母草行气活血利水；
桂枝、巴戟天、菟丝子温阳化气利水；
赤芍、郁金、丹参、鳖甲活血化瘀散结。临床随证加减，阳虚甚加附片、干姜，湿热未尽加夏枯草、金钱草、蒲公英等，若大量腹水，腹胀、腹痛显著，古方枳实消痞丸或中满分消丸健脾行气、消痞除满、利水清热，是为权宜之计，亦应适当应用。
患者，男，41岁。2009年2月12日因“反复腹胀5年余，加重伴脐疝1月余”初诊。现病史：患者5年前无明显诱因自觉腹胀，伴身目小便黄染，乏力，于我院治疗，诊断为“乙型肝炎肝硬化(失代偿期)”，经治症状好转后出院。后反复发作，在我院多次住院。后由于经济困难，在多处间断服中西药治疗(用药不详)，症状时轻时重。1月前患者感腹胀症状加重，出现脐疝，在当地医院治疗(用药不详)病情无好转，遂至孙同郊教授门诊求治。刻下症：神志清楚，精神差，语言清晰，皮肤及巩膜轻微黄染，双下肢水肿，按之凹陷，腹部膨隆，脐疝，大小约8 cm×6 cm×6 cm ，皮肤绷急，色黯红(见图1)。自诉腹胀，纳差，乏力，小便量少、色黄，大便正常。舌红，苔薄黄，脉沉细。中医诊断：鼓胀，属湿热蕴结，水湿内停证。治宜清热除湿利水，拟方加味茵陈四苓汤加减。药物组成：茵陈、益母草各30 g，炒白术、茯苓各10 g，猪苓、泽泻、赤芍、丹参、淫羊藿、黄精、泽兰、黄芪、蒲公英、败酱草、菟丝子各15 g，鳖甲先煎12 g，甘草3 g。水煎服，日1剂，20剂。配以安体舒通40 mg/次，每日3次，呋噻米20 mg/次，每日3次。
二诊(2009年3月4日)：精神较前好转，腹胀减轻，仍感乏力，纳少，口干，小便黄，大便正常。脐疝疝核略有缩小，皮肤略皱缩。辨证为正虚瘀结，水湿內停。治宜益气活血，养阴利水。拟方益气活血汤加减。药物组成：黄芪、山药、薏苡仁、黄精、女贞子、泽泻、泽兰、猪苓、鳖甲先煎、蒲公英、益母草、路路通各15 g，炒白术、茯苓、佛手各10 g，枸杞子12 g。日1剂，连服1月。间断服用小剂量安体舒通和呋噻米。
三诊(2009年4月15日)：神志清楚，精神尚可，语言清晰，皮肤及巩膜轻度黄染，脐疝，疝核较前缩小，皮肤略皱缩。双下肢较多抓痕、结痂。诉腹胀好转、下肢水肿减轻，但双下肢瘙痒剧烈。治宜滋养肝肾，活血化瘀。拟方养阴益气活血利水汤加减。药物组成：生地、山药、山茱萸、女贞子、枸杞子、楮实子、路路通、泽兰、益母草、赤芍、丹参、蝉蜕、鳖甲先煎、黄芪、五味子各15 g，丹皮、乌梅各10 g。日1剂，20剂。间断服用安体舒通和呋噻米。
四诊(2009年6月1日)：神志清楚，精神尚可，语言清晰，皮肤及巩膜无明显黄染，脐疝疝核明显缩小，呈深褐色(见图1)。双下肢可见陈旧性抓痕。诸症进一步改善，双下肢瘙痒好转。舌红，少苔，脉沉细。复查肝功能示：Alb 28.7 g/L， Glo 51.5 g/L， ALT 123 U/L ，AST 132 U/L ，TBil 43.3 μmol/L，DBil 32.2 μmol/L。效不更方，守上方，加紫草15 g凉血活血。10剂，日1剂。
图1 患者初诊、四诊、五诊时脐疝疝核
五诊(2009年6月11日)：患者略感腹胀，皮肤瘙痒明显改善，口干。脐疝疝核进一步缩小，皮肤皱缩，呈深褐色(见图1)。舌脉同前。守上方治疗。因腹胀不甚，故去楮实子、路路通；
皮肤瘙痒明显改善，故去蝉蜕、五味子、紫草。口干为伤阴表现，加黄精15 g养阴。20剂，日1剂。
六诊(2009年7月2日)：上方共进20余剂，食后略感腹胀，口干、头昏。脐疝疝核进一步缩小，呈深褐色(见图2)。舌红，苔薄黄，脉沉细。气行则水行，患者食后略感腹胀，加大腹皮15 g行气利水，败酱草、白花蛇舌草各15 g清热解毒除湿。30剂，日1剂。患者仍间断服用安体舒通和呋噻米。
图2 患者六诊、八诊、九诊时脐疝疝核
七诊(2009年8月6日)：无腹胀、头昏，口干症状改善。腹部平坦，无脐疝，脐周皮肤松弛，色素沉着，双下肢无水肿。舌红，少苔，脉沉细。治疗守滋养肝肾，活血化瘀、清热利湿之法。方守养阴益气活血利水汤加减。14剂，日1剂。
八诊(2009年8月20日)：诉小便量少，轻微腹胀，腰膝酸痛，伴畏寒、口干。腹部丰满，无脐疝(见图2)，双下肢浮肿。舌红，少苔，脉沉细。今日复查B超提示少量腹水(因经济困难，患者不愿复查肝功能)。治疗在滋阴补肾，活血化瘀同时，加菟丝子15 g寓“阳中求阴”之意。14剂，日1剂。患者仍间断服用小剂量安体舒通和呋噻米。
九诊(2009年9月8日)：无腹胀，口干、畏寒症状改善，双下肢水肿减轻，小便正常。腹部平坦，无脐疝(见图2)。舌红，苔少、薄白，脉沉细。治疗守养阴益气活血利水汤加减巩固疗效。
随访6月，患者病情稳定，脐疝未再复发。
按：本案属“鼓胀”范畴，病变脏腑为肝、脾、肾，病性为正虚邪实，虚实夹杂。邪实以湿热内蕴、肝郁气滞、瘀血阻络、水湿内停为主。正虚以脾虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚为主。治疗先以茵陈四苓汤加减清热利湿为，再以益气活血利水汤益气活血，后患者肝肾阴虚症状明显，故守养阴益气活血利水汤随症加减，当出现肾阳亏需症状时，再加菟丝子、续断、淫羊藿等温补肾阳。治疗过程中，谨守病机，扶正以健脾益气、滋补肝肾为主，祛邪主要为疏肝理气、活血利水、清热解毒除湿，使气血阴阳恢复平衡、肝脾肾功能和调，故获良效。
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