耿长帅 常莹 赵瑞 王小月 金颢洋 雷杰
卵巢肿瘤是临床较为常见的女性生殖系统疾病，具有种类繁多，发病部位隐匿的特点[1-2]。此疾病来源于患者上皮组织、性索间质细胞、生殖细胞等，其中来源于上皮组织的囊腺瘤、囊腺癌是妇科疾病中较为常见的良、恶性肿瘤，由于患者早期临床症状无明显特征，导致早期发现以及诊断出现困难，一部分患者在入院就诊时已经发展为晚期，导致预后效果欠佳，生存率低[3]。因此早期发现、诊断以及治疗是提高患者生活质量以及生存质量的关键,对于指导临床制订针对性治疗方案具有十分重要的意义[4]。当前临床多为穿刺活检的方式鉴别肿瘤性质，但此鉴别方式属于创伤性检查，患者接受度较低，临床应用受限。当前对卵巢疾病的临床诊断更多依赖的是影像学检查，常见的影像学检查方法包括超声、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查及核磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging，MRI）检查，超声具有操作简便、实时观察及费用低廉等优势，但是超声检查比较依赖个人手法，对卵巢疾病的诊断具有一定的漏诊率，尤其是对一些卵巢肿瘤早期诊断敏感性较低，CT 检查软组织分辨率不如MRI，且CT 检查具有一定辐射剂量，实际工作中更多的选择是MRI。MRI 扫描拥有多参数、多序列，软组织分辨率高等优势，同时具有功能成像的优势，其中核磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging MRI，DWI-MRI）可观察组织中水分子的扩散运动[5]，可间接性辨别良恶性肿瘤。核磁共振动态增强成像（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）可通过观察肿瘤组织血流动力学改变明确患者病变部位供血情况、变化特征，可明确患者病灶内部组织结构，利于肿瘤的良、恶性鉴别[6-7]。鉴于此，本研究以收治的卵巢囊腺瘤和囊腺癌患者为研究对象，重在分析DCE-MRI 及DWI-MRI的诊断价值，报道如下。
1.1 一般资料
资料来源：回顾性分析吉林省一汽总医院卵巢囊腺瘤和卵巢囊腺癌患者，所有患者均经手术病理学证实，患者及家属均对研究内容知情同意，研究已通过院伦理委员会批准。就诊时间：2018 年6 月—2021 年10 月。40 例患者主要临床表现为下腹部疼痛、下腹不适或者腹胀。其中囊腺瘤患者19 例，年龄36～58 岁，平均（47.42±5.64）岁，病程1～4 年，平均（3.01±0.47）年；
囊腺癌患者21 例，年龄48～68 岁，平均（46.26±6.55）岁，病程2～5 年，平均（3.17±0.51）年，其中包含一例交界性肿瘤，病理证实病灶局部不除外癌变，故将其纳入恶性组进行对比。两组患者的年龄、病程、病例分型等对比无统计学（P＞0.05），可进行对比。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：（1）经手术病理证实为卵巢囊腺癌或囊腺瘤。（2）肿瘤为实性或囊实性肿瘤（有明显实性成分或至少有一个囊壁或分隔厚度超过5 mm）。（3）术前有完整的影像资料，包括MRI 常规扫描序列、DWI-MRI 及 DCE-MRI 序列，且图像质量符合要求。
排除标准：（1）病理证实为颗粒细胞瘤、畸胎瘤、卵巢巧克力囊肿、转移瘤等其他类肿瘤以及完全囊性的卵巢肿瘤。（2）MRI 扫描序列不全，图像质量不符合要求。
1.2 方法
1.2.1 检查方法 所有患者均采用美国GE 公司1.5 T Creator 超导型核磁共振仪进行检查，使用8 通道体表相控阵线圈，患者取仰卧位，膀胱处于半充盈状态。
常规扫描，将MRI 平扫参数设置为：横轴位T1W1：重复时间（repetition time，TR）、恢复时间（echo time，TE）、磁共振视野（fold-over，FOV）、层厚分别为450 ms、12 ms、250 mm×250 mm、5 mm；
横轴位T2WI 抑脂：TR、TE、FOV、层厚分别为2 511.9 ms、87 ms、250 mm×250 mm、5 mm；
矢状位T2W1：TR、TE、FOV、层厚分别为3 310 ms、91 ms、230 mm×230 mm、4 mm，对扫描结果进行详细记录。
DWI-MRI 扫描参数：采用单次激发自旋回波平面回波序列扫描，设置参数TR、TE、FOV、层厚分别为5 000 ms、77 ms、306 mm×306 mm、5 mm，同时取弥散加权系数（b 值）为1 000 s/mm2，激励次数（mumber of excitation，NEX）为1 次，扫描时间约3 min20 s。
DCE-MRI 扫描参数：经患正中静脉高压注射对比剂，钆喷酸葡胺注射液（上海旭东海普药业有限公司，国药准字：H19991368，20 mL︰9.38 g）0.1 mmol/kg，注射速率为2.8 mL/s，注射后注入等量生理盐水，设置增强扫描参数：TR、TE、FOV、层厚分别为5.08 ms、1.77 ms、260 mm×260 mm、3.5 mm ；
采集35 次。
1.2.2 图像分析以及处理 DWI-MRI 图像处理：导入DWI-MRI 图像于后处理工作站，参考常规平扫序列以及增强扫描序列多次放置感兴趣区域（region of interest，ROI）进行病变实性及囊性成分的测量。在表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）图上读取ADC 值，测量三次取其平均值，若出现争议可在协商后取适宜值。
DCE-MRI 扫描图像后处理：参考常规平扫序列以及DWIMRI，ROI 选择放置在病变实性成分最明显部位，在此过程中避开病灶出血、坏死或者囊变区。所有影像图由两名不知晓病理学检查结果的诊断医师进行分析，观察常规MRI 影像学特征，观察肿瘤病灶形态以及信号特点。
1.3 观察指标
（1）肿瘤病理学诊断结果。（2）常规MRI 影像学表现。（3）良恶性肿瘤所测肿瘤囊实性部位ADC 值以及DWI-MRI 信号比较。（4）分析DWI-MRI、DCE-MRI、DWI＋DCE-MRI 联合检查三种方式对于肿瘤定性结果的诊断价值。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，对研究涉及患者临床资料、影像学占比等计数资料以n（%）表示，行χ2检验或Fisher 确切概率法，对测量结果ADC 值等计量资料以（）表示，行t检验对比，P＜0.05 为差异有统计学意义。计算单一DWI-MRI 检查、DCE-MRI 检与两者联合检查的特异度、敏感度、准确度。敏感度=真阳/“金标准”的阳性×100%，特异度=真阴/“金标准”隐性×100%，准确度=（真阴+真阳）/总例数×100%。
2.1 肿瘤病理学诊断结果
19 例卵巢囊腺瘤患者中有浆液性10 例（52.63%）、粘液性6 例（31.58%）、浆粘液性3 例（15.79%）；
21 例囊腺癌患者中浆液性癌13 例（61.90%）、粘液性癌8 例（38.10%）。
2.2 常规MRI 影像学表现
19 例囊腺瘤中单囊7 例（36.84%），囊液呈现T1WI 低信号，T2WI 高信号，其中有1 例可见强化的壁结节；
双囊1 例（52.63%），囊液呈现T1WI 低信号，T2WI 高信号，无强化壁结节；
多囊11 例（57.89%），囊液呈现T1WI 低信号或者稍高信号，T2WI 高信号。21 例囊腺癌患者中均可见明显的实性成份。
2.3 良恶性肿瘤所测肿瘤囊实性部位ADC 值以及DWIMRI 高信号比较
所测良恶性肿瘤囊性成分ADC 值差异具有同质性，差异无统计学意义（P＞0.05）；
实性成分ADC 值差异明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；
通过两种良、恶性肿瘤间高信号比较得出：21 例囊性癌患者影像学均呈现高信号，19 例囊腺瘤患者中14 例呈现高信号，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 良恶性肿瘤的ADC 值与DWI 信号强度
2.4 三种检查方式对肿瘤定性检查结果
以手术病理作为“金标准”比较得出：
单纯采用DWI-MRI 检查：敏感度为80.95%（15/21）、特异度为68.42%（14/19）、准确度为72.50%（29/40）；
单用DCE-MRI 检查：敏感度为76.19%（16/21）、特异度为63.16%（12/19）、准确度为80.00%（32/40）；
DWI+DCE-MRI 检查：敏感度为100%（21/21）、特异度为100%（19/19）、准确度为97.50%（39/40）。
单纯采用DWI-MRI、DCE-MRI 检查的敏感度（χ2=0.123，P=0.762）、特异度（P=0.728 ）、准确度相比（χ2=0.621、0.431），差异无统计学意义（P＞0.05）；
DWI+DCE-MRI 检查与单纯采用DWI-MRI 检查敏感度（P=0.021）、特异度（P=0.046）、准确度相比（P=0.003），差异有统计学意义（P＜0.05）；
DWI+DCE-MRI 检查与单纯采用DCE-MRI 检查敏感度（P=0.048）、特异度（P=0.008）、准确度相比（P=0.029），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 三种检查方式对肿瘤定性检查结果（例）
卵巢囊性病变是女性常见病及多发病，包括肿炎性病变、肿瘤样病变及良恶性肿瘤等，患者临床症状表现相似，其特征性表现不强，多以下腹部不适或月经异常就诊，临床需要影像学检查辅助进行诊断及鉴别诊断。卵巢囊腺肿瘤是典型的卵巢上皮性肿瘤，有良、恶性的区别，其中良性通常是指囊腺瘤，多为囊性，而恶性又被称为卵巢囊腺癌，主要以实性为主[7]。囊腺瘤、囊腺癌是临床较为常见肿瘤疾病，其中囊腺癌的发病率是原发性卵巢肿瘤之首，威胁患者生命健康，因此早发现、早诊断、早治疗尤为重要[8-9]。典型的囊腺瘤具有较为明显的MRI 形态学特征，与囊性癌的鉴别较为容易，但对于性质不同的复杂性肿瘤患者之间的影像学存在重叠，常规MRI 诊断存在一定局限性，单纯的依据肿瘤实性成分的多少、有无强化等判断肿瘤的良、恶性，存在较强的主观性，容易出现诊断不足或者诊断过度，甚至误诊[10-11]。
随着MRI 技术的飞速发展，MRI 技术被广泛应用于临床，依靠多参数、多序列、多方位成像，用于各种肿瘤疾病影像学诊断，MRI 软组织分辨率高，能清晰显示卵巢病变及其正常解剖情况，且对卵巢肿瘤定位及定性较为准确，成为患者拟定及手术方案参考依据。DCE-MRI 可有效观察患者肿瘤组织血流动力学改变，观察微血管有无微漏特征，从而反应病变部位血供情况以及变化特征，依据动态强化也正反流肿瘤血管的灌注、通透性，可有效弥补常规MRI 诊断不足[12]。DWI-MRI 属于功能性成像，可以通过水分子的微观运动反应活体组织的病理情况，无需进行对比剂注射，相比于DCE-MRI 成像时间较短，操作性较强[13-14]。同时可以测得组织的表现扩散系数ADC 值。本文研究中发现良恶性肿瘤间所测囊性部位ADC 值差异无统计学意义（P＞0.05）；
实性部位ADC 值差异明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。恶性肿瘤实性部分由于组织密度相对较大且排列较为密集，组织间细胞外间隙呈现狭窄状态，导致水分析弥散受限，DWI 呈现相对较高信号，ADC 值较低，而囊性部分的ADC 值受囊液黏度影响。DWI 可有效分析囊液构成，从而鉴别良、恶性肿瘤。
在常规扫描的基础上，DWI 可初步对肿瘤进行定性判断，结合DCE-MRI 扫描可有效观察患者肿瘤组织的血管供血情况，因此两者联合使用可有效提高良恶性肿瘤的辨别力度，提高诊断准确性，避免漏诊。研究中得出DWI-MRI联合DCE-MRI 检查的敏感度、特异度、准确度以100%、94.73%、97.50%、高于单纯的DWI-MRI 检查85.71%、89.47%、87.50% 以及单纯的DCE-MRI 检查80.00%、84.21%、76.19%，差异有统计学意义（P＜0.05）。可证实，两种检查方法联合使用可提高诊断的准确性。张彩霞等[15]研究中以34 例卵巢囊腺瘤、囊性癌患者为研究对象，在行常规MRI 扫描基础上采用DCE-MRI、DWI-MRI 扫描，经研究得出，恶性组织肿瘤实性成份DWI-MRI 信号较高，ADC值较低，未见实性成分DWI-MRI 信号不高的囊腺癌，可证实DWI-MRI 信号不高的肿瘤组织属于恶性肿瘤可能性较小，卵巢囊性瘤实性部分与囊腺癌实性部分ADC 值差异显著，与本研究结果一致。
本研究不足在于未对良性、交界性以及恶性肿瘤进行分类研究，同时样本量偏少，需要进一步扩大研究数量，取得较为全面研究数据。
综上所述，DCE-MRI 以及DWI-MRI 联合检查对于卵巢囊腺瘤、囊腺癌具有一定诊断价值，在一定程度上提高诊断准确率，避免漏诊，可作为妇科肿瘤鉴别的有效途径，有一定应用价值。
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