唐晓琴,张亚芳,尹慧英（广东省中山市人民医院,广东 中山 528400）
吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症之一，有28%-67%的急性脑卒中患者发生吞咽障碍，吞咽障碍会引起脑卒中患者营养不良、窒息、心理问题和吸入性肺炎问题，严重者可危及生命。早期诊断吞咽障碍并行科学功能训练有助于吞咽障碍问题的解决与康复。但功能训练并不能一蹴而就，对患者长期的高依从性要求严格，而大量脑卒中吞咽障碍者出院后均处于功能康复训练价值认同度与依从性下滑的状态，严重限制了功能康复训练在该类障碍问题攻克中的积极性。如何增进脑卒中吞咽障碍者院外功能康复训练遵医行为成为迫切需要探讨解决的护理难题。多岗协作护理指集多个岗位的照护优势为一体进行协作化运行，可有效解决护理对象多维度照护难题[1]，链式护理指一体化连续性护理链条体系[2]，是优质护理质量的有效保障[3]。本研究尝试采用多岗协作护理链对脑卒中吞咽障碍患者施加干预，效果较好，现报告如下。
1.1 一般资料 选择2020年1月-10月就治于我院的脑卒中吞咽障碍者90例为研究样本，纳入标准：确诊脑卒中，吞咽造影、吞咽功能筛查证实有程度不等吞咽功能障碍问题，治疗后处于生命指征平稳状态，认知理解沟通力正常，知情同意，出院后入住医院对口支持社区；
排除标准：意识认知障碍，感觉性失语，短暂性脑缺血发作，拒绝参与。2020年1月-5月收治的45例脑卒中吞咽障碍者设为对照组，2020年6月-10月收治的45例脑卒中吞咽障碍者设为试验组，对照组男女各为27例、18例，平均年龄（57.63±9.25）岁，脑梗死、脑出血者各为29例、16例，大脑病变、脑干病变者各为35例、10例，试验组男女各为29例、16例，平均年龄（57.24±9.62）岁，脑梗死、脑出血者各为30例、15例，大脑病变、脑干病变者各为34例、11例。两组脑卒中吞咽障碍者在年龄、性别、病变部位、病种的比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 实施方法 对照组按脑卒中吞咽障碍常规模式施护，由责任护士开展基础照护与用药照护、心理安抚与健康指导，引领督促护理对象行吞咽障碍功能康复训练，出院后每月电话访视一次，进行吞咽障碍恢复状况了解与功能训练延续性指导，试验组接受多岗协作护理链干预，具体实施方式如下。
1.2.1 组建脑卒中吞咽障碍多岗协作护理链小组 由脑血管介入科副主任医师、主治医师各1名、护士长1名、主管护师2名与护师3名（专职护士）、吞咽康复治疗师1名、社区护士若干名、吞咽专科护士1名构建专项护理小组，学历均在本科及以上，接受过3个月的脑卒中吞咽障碍多岗协作护理链培训。
1.2.2 院内多岗协作护理链运行 护理对象住院期护理方案由脑血管介入科医护人员主职拟订实施，入院时接诊医师为其开具转介单，转介其至多岗协作护理链小组管理，吞咽康复治疗师、吞咽专科护士对其行吞咽功能首评，评估方式为洼田饮水试验+标准吞咽功能评估+X线透视造影检查，依评估所获具体吞咽障碍程度拟订具备高度针对性治疗康复方案，确定适用的饮食干预与功能训练方式，开展早期功能康复训练、咽部冷刺激等干预活动，同时选择具备较好学习接收能力的家庭照顾者参与干预，每次操作前均对照顾者与患者行知识技能指导。出院前一周吞咽专科护士主职干预，内容如下：①吞咽功能筛查。授予照顾者吞咽功能筛查技术并观察其操作情况，现场指正纠偏不当、错误筛查行为，直至照顾者可正确实施筛查。②吞咽康复技能授予。依护理对象差异化吞咽障碍程度授予个体化吞咽功能训练技术，存在口腔感觉异常者，重点强化冰刺激、口唇闭合与舌头牵拉等口腔功能训练活动，存在舌肌力量不足问题及喉上抬不充分问题者，重点强化舌肌运动功能训练活动。③进食管理技术授予。依护理对象吞咽障碍程度安排经口进食模式或鼻饲饮食模式，临睡前、进餐后行口腔护理，取坐位/半卧位进食，经口摄食者做好科学均衡营养搭配确保营养供给充分，向家属授予安全有效鼻饲技术，教会其胃管检查方式、注意事宜、胃液观察、胃管更换等知识技能。就食品质量、进餐环境管理做出指导，促成护理对象良好进餐感受。④环境管理支持。就护理对象居住环境行实地考察，指导家属为护理对象提供通风良好、安全舒适的单人房间，有条件者可指导其购置具备床头高度调节功能的床铺。⑤急救技术授予。就复发与不良事件的紧急应对处置策略行细致到位的传授，尤其是误吸事件处置应对技术。出院时构建个人电子档案，录入一般资料、联络方式、疾病治疗资料、吞咽障碍现状、出院现状等信息，与社区护士形成网络信息共享关系，开具转介单将护理对象无隙转介至社区护士处并做好交接。将护理对象及照顾者拉入项目专用吞咽障碍康复微信群并告知该群运行方式。
1.2.3 院内院外多岗协作护理链运行 护理对象出院一周内，脑血管介入科专职护士与社区护士联络，了解患者转介后与社区护士的管理互动关系构建情况，交换管理信息，给出管理建议。社区护士为患者提供入户康复支持，同时鼓励患者至社区卫生服务站接受康复评估、指导、咨询服务，医院专职护士则于护理对象出院后第二周行电话/微信访视一次，第五周行入户随访一次，此后每月电话+微信随访一次，每季度入户随访一次，每周三晚八时吞咽专科护士于专用微信群内做吞咽障碍康复专题讲座一次，并在线答复相关疑问疑虑，邀请成功恢复的脑卒中吞咽障碍者行经验分享与成果展示。合计随访管理24周，功能训练依从性不佳者、年龄偏大者、居家安全风险管理意识薄弱者适当增加入户随访现场干预频次。随访管理内容为：当前吞咽障碍度评估，照顾者照顾行为观察与不当行为纠正，复发、误吸事件等应急处置再培训，有无误吸事件，有无脑卒中复发症状，用药依从性，依吞咽障碍评估结果向护理对象提供最新治疗康复资讯信息，依从性不佳、焦虑抑郁过度者行依从性与情绪问题的专项个案化强化管理。脑卒中再发，即刻借助于双向转诊网络系统通知医院专科接诊，历次随访信息均记录于个人档案之中。
1.3 评价方法 于脑卒中吞咽障碍者出院六月时，由责任护士对以下指标进行测评：①以自制量表测评两组脑卒中吞咽障碍者功能康复训练依从性，完全遵嘱按时按项目足量执行康复训练任务评价为依从性佳，能遵嘱完成80%康复训练任务评价为依从性可，康复训练任务完成率在80%以下者评价为依从性差，康复训练依从率以依从性佳率与依从性可率之和计算。②统计比较两组的X线透视吞咽造影功能检查（VFSS）评分。由病人分级、误咽度、口腔期与咽期四个条目构成，总评分为4条目评分值之和，总评分愈低提示该脑卒中吞咽障碍者吞咽功能愈差。
1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行分析和处理；
计量资料用(±s)表示，两组脑卒中吞咽障碍者VFSS评分的比较采用t检验，吞咽障碍功能康复训练依从率的比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 试验组脑卒中吞咽障碍者干预后功能康复训练依从率显著高于对照组（P＜0.05），见表1。
表1 两组脑卒中吞咽障碍者干预后功能康复训练依从率的比较[n(%)]
2.2 试验组脑卒中吞咽障碍者干预后VFSS评分显著高于对照组（P＜0.05），见表2。
表2 两组脑卒中吞咽障碍者干预后VFSS评分的比较(±s)
表2 两组脑卒中吞咽障碍者干预后VFSS评分的比较(±s)
组别 例数 流质 半流质 糊状 固体试验组 45 4.96±0.77 7.16±0.77 9.40±0.58 9.07±0.54对照组 45 2.82±0.58 4.84±0.82 6.67±0.88 6.51±0.92 t-14.918 -13.764 -17.411 -16.075 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
脑卒中所致吞咽障碍现阶段尚处于特效用药缺失状态，以康复训练为主要恢复手段，住院期间康复训练管理需医师、康复师、专科护士等参与，出院后康复仍需医院专科工作者提供继续支持，且需倚重社区护士提供近距离、便利化、高频次的管理服务[4]，常规的脑卒中吞咽障碍康复训练管理模式中，康复治疗师、神经科专科医护人员、吞咽专科护士、社区护士等处于各自为政状态，未形成必要的信息共享与资源互补关系，患者康复训练依从性及康复效果不尽理想[5]，因此，就适用于脑卒中吞咽障碍者的康复护理模式展开积极探讨研究实有必要。
多岗协作护理链指将解决某一护理问题相关岗位工作人员的力量集中起来，以各司其职+紧密协作运行模式，向护理对象提供院内院外一体链式照护，具备确保护理全面性、连续性与提高护理质量的积极价值[6]。本研究中，多岗协作护理链小组成员皆具备本科以上学历，由多个相关岗位及多个能级层次者合理架构集结而成[7]，吞咽康复治疗师、吞咽专科护士的加入，拔高了护理链小组的吞咽障碍专业康复能力，形成康复权威力量的点面式辐射效应，其他成员在与上述二者的协作互动中，可潜移默化地获得吞咽障碍康复专业知识技能渗透，遇到康复管理难题时可直接求助以获取具有权威性、实用有效性的协助，突破了既往吞咽功能障碍管理力量的薄弱缺陷。精准掌握护理对象吞咽障碍程度是高针对性康复训练方案拟定与实践的基础所在，神经科护理人员于患者出院后定期以微信+电话+入户访视的方式，与患方构建起护患一对一直联互动关系，及时直接获取脑卒中吞咽障碍者康复现状与问题缺陷的第一手资料[8]，确保掌握护理对象吞咽功能现状与康复进展，及时暴露康复问题并集多个相关岗位集体智慧之力进行解决与追踪跟进管理，使脑卒中吞咽障碍者所获得的康复支持更具专业性与全面到位性[9]，社区护士的加入，使近距离、便捷化、高频次的专项照护成为可能，弥补医院专业人士受时间、空间所限导致的专业支持短板[10]。由此可见，多岗协作护理链的应用，成功为脑卒中吞咽障碍者架构起强有力、无空间时间罅隙、高专业精准度的康复支持网络体系，强化康复训练价值渗透力度，增进康复训练专业支持强度，密集化提供专业解惑与近远程提醒督导，最终成功提升了脑卒中吞咽障碍者功能训练依从性，使之自正确的康复训练活动、长期坚持的康复训练行为模式中充分获益，取得更佳的吞咽障碍康复效果，如表1-2所示，试验组脑卒中吞咽障碍者干预后功能康复训练依从率与VFSS评分显著高于对照组，与谢振英[11]等人取得了一致性研究意见。
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