陈蕾燕 孙洁 万琪婷 胡丽 姚璐 张娟 徐晔 解云涛
乳腺癌有明显的遗传易感性，BRCA1和BRCA2基因是目前发现的最重要的乳腺癌易感基因，其编码的蛋白主要参与DNA 双链损伤修复，在调控细胞周期和稳定基因组方面发挥重要作用。BRCA1/2胚系突变显著增加乳腺癌/卵巢癌发病风险，且相较于散发性乳腺癌，BRCA1/2突变者发病年龄早，双侧乳腺癌发生率高，多病灶多见[1-4]。但是BRCA1与BRCA2突变的乳腺癌患者临床病理表型并不完全一致，有其各自特有的临床病理特征，如BRCA1胚系突变多呈三阴性乳腺癌（ER-/PR-/HER2-）等。明确BRCA1与BRCA2突变乳腺癌患者各自的临床病理特征将有助于制定更加精准的家族遗传性乳腺癌防治策略。
目前鲜有研究单独分析BRCA1与BRCA2突变乳腺癌之间临床病理表型有何异同，尤其是中国人群乳腺癌。本课题组前期在大样本研究中发现中国乳腺癌患者BRCA1/2突变频率约5.3%，合并家族史、早发（确诊年龄≤40 岁）等高危因素的乳腺癌患者中BRCA1/2突变频率更高，且有约30%的BRCA1/2基因突变为中国人特有[5]。本研究将在此基础上进一步分析中国人群中BRCA1和BRCA2胚系突变乳腺癌患者在发病年龄、肿瘤家族史、双侧乳腺癌发病比例、肿瘤病理类型、组织学分级以及肿瘤分子表型上有无差异，探究中国人群BRCA1和BRCA2突变乳腺癌患者临床病理特征，为中国人群家族遗传性乳腺癌诊治策略的制定提供更精细的理论信息。
1.1 患者一般情况
收集2003 年10 月至2015 年5 月北京大学肿瘤医院乳腺中心收治的10 378 例连续的、未经家族史和年龄选择的原发性乳腺癌患者资料，其中8 627 例患者外周血DNA 质量符合二代测序要求。经过提纯建库后，使用Roche SeqCap EZ 杂交和纯化试剂盒捕获包含BRCA1和BRCA2的62 个基因靶序列，在HiSeq 2500 平台（Illumina Inc，CA，USA）上进行大规模平行测序。目标测序区域平均深度为200×，最低深度为30×。
经测序发现携带BRCA1/2致病性胚系突变的乳腺癌患者共521 例，包括203 例BRCA1突变患者和318 例BRCA2突变患者。通过电子病历系统查阅临床病历、影像学报告和病理报告获得BRCA1/2突变患者的临床病理参数，包括发病年龄、肿瘤大小、淋巴结转移状态、病理类型、病理学分级、ER、PR、HER2表达状态。
1.2 方法
原发性乳腺癌经病理学检查确诊，取材来源于术前穿刺、切检和外科手术术后标本。考虑到术前新辅助治疗对肿瘤大小和受体表达状态的影响，以术前乳腺B 超报告的肿瘤最大直径来判定肿瘤大小。根据术前病理结果判定病理类型、病理学分级、激素受体和HER2 表达状态，若缺乏术前病理结果则从术后石蜡病理报告中获取信息。本研究纳入的双侧乳腺癌包括同时性双侧乳腺癌和异时性双侧乳腺癌（指对侧乳腺癌发生距离首次乳腺癌诊断≥3 个月）。
应用免疫组织化学染色判断肿瘤的ER、PR 和HER2 状态，根据2010 年美国临床肿瘤协会/美国病理协会（ASCO/CAP）指南对IHC 结果进行判读。ER/PR 阳性定义为ER/PR 阳性肿瘤细胞比例≥1%。免疫组织化学结果HER2 为2+则需进一步行荧光原位杂交检测。判定HER2 阳性的标准为肿瘤细胞HER2 免疫组织化学染色3+，或HER2 免疫组织化学染色结果为2+，进一步行FISH 检测显示HER2 基因扩增；
HER2 阴性定义为免疫组织化学染色结果为0或1+，或HER2 免疫组织化学染色结果为2+，且FISH检测结果为HER2 基因无扩增。
淋巴结状态是结合前哨淋巴结病理结果和腋窝淋巴结清扫术后的病理判断。根据患者腋窝淋巴结病理诊断结果将淋巴结状态分为淋巴结阴性和阳性，如未清扫腋窝淋巴结，则按照前哨淋巴结结果判读为淋巴结阴性和淋巴结阳性。
1.3 统计学分析
采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。对于连续型变量，采用均值±标准差、中位数和数据范围进行描述，应用t检验分析组间差异。对于分类型变量，采用例数和率（%）描述，应用卡方检验或Fisher 精确检验分析组间差异。本研究采用双侧检验，检验水准α=0.05。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 BRCA1/2 基因突变频率
在8 627 例连续的、未经家族史和年龄选择的原发性乳腺癌患者中，共有521 例患者携带BRCA1/2胚系突变，其中BRCA1突变203 例（占39.0%），BRCA2突变318 例（占61.0%），BRCA2基因突变频率高于BRCA1（3.7%vs.2.4%）。BRCA1c.5470_5477del (p.Ile1824Aspfs*3) 是BRCA1基因的热点突变，占所有BRCA1突 变 的14.8% ；
BRCA2c.2808_2811del（p.Ala938Profs*21）和BRCA2c.8400_8402delinsAAAA（p.Phe2801Lysfs*11）是BRCA2基因的热点突变，两者占所有BRCA2突变的6.2%。
2.2 BRCA1/2 突变乳腺癌患者发病年龄
BRCA1突变乳腺癌患者发病年龄早于BRCA2突变患者。BRCA1突变乳腺癌患者平均发病年龄为43.0（44.1±10.0）岁，BRCA2突变患者的平均发病年龄为47.0（47.2±10.5）岁，两者差异有统计学意义（P＜0.01）。BRCA1 和BRCA2突变乳腺癌发病高峰年龄段分别为41～45 岁和46～50 岁（图1，表1）。BRCA1突变患者中早发性乳腺癌（确诊年龄≤40 岁）的比例显著高于BRCA2突变患者（39.4%vs.28.9%，P=0.01，表1）。
图1 BRCA1 和BRCA2 突变乳腺癌患者发病年龄分布图
2.3 肿瘤家族史及双侧乳腺癌发病情况
BRCA1和BRCA2突变乳腺癌患者中肿瘤家族史无显著性差异（62.6%vs.56.3%，P=0.16）。BRCA1突变的乳腺癌患者中，82 例（40.4%）有乳腺癌/卵巢癌家族史；
BRCA2突变的乳腺癌患者中，113 例（35.5%）有乳腺癌/卵巢癌家族史（P=0.26）。BRCA1和BRCA2突变患者的乳腺癌/卵巢癌家族史无显著性差异。BRCA1和BRCA2突变患者发生双侧乳腺癌的比例无显著性差异（17.7%vs.19.8%，P=0.56，表1）。
表1 BRCA1 和BRCA2 胚系突变乳腺癌患者临床特征比较
2.4 病理学特征
BRCA1/2胚系突变乳腺癌中最常见的病理学类型均是浸润性导管癌，BRCA1突变乳腺癌浸润性导管癌占比87.0%，BRCA2突变乳腺癌导管癌占比87.7%。其他的病理学类型中，BRCA1突变患者发生髓样癌的比例高于BRCA2突变患者（6.5%vs.2.3%）；
而BRCA2突变患者发生浸润性小叶癌的比例高于BRCA1突变患者（4.5%vs.1.5%，表2）。BRCA1 突变患者肿瘤组织学分级为I 级、Ⅱ级和Ⅲ级的患者分别占比1.2%、62.6%和36.2%，而BRCA2 突变患者占比分别为2.0%、79.6%和18.4%，BRCA1突变患者肿瘤组织学分级为Ⅲ级的比例显著高于BRCA2突变患者（36.2%vs.18.4%，P＜0.01，表2）。
相比于BRCA2突变乳腺癌患者，BRCA1突变者更多表现为雌激素受体阴性（67.2%vs.21.2%，P＜0.01）和孕激素受体阴性（68.7%vs.25.6%，P＜0.01）；
而两者的HER2 阳性比例无显著性差异（7.5%vs.11.3%，P=0.16）。BRCA1和BRCA2突变乳腺癌在分子表型上有显著性差异（P＜0.01）。BRCA1突变者最常见的是三阴性乳腺癌（ER-，PR-，HER2-），占比可高达59.2%；
BRCA2突变患者中三阴性乳腺癌仅占15.4%（P＜0.01）。BRCA2突变患者最主要的分子分型是激素受体阳性乳腺癌（ER+和/或PR+，HER2-），占比73.2%，而BRCA1突变患者中激素受体阳性乳腺癌仅占33.2%（表2）。
BRCA1突变患者淋巴结阳性比例为29.6%，BRCA2 突变患者淋巴结阳性比例为41.8%。BRCA2突变患者的腋窝淋巴结阳性比例显著高于BRCA1 突变患者（P＜0.01）。BRCA1和BRCA2突变者之间肿瘤大小无显著性差异（P=0.52,表2）。
表2 BRCA1 和BRCA2 胚系突变乳腺癌病理特征比较
BRCA1和BRCA2基因是重要的乳腺癌易感基因，与家族性乳腺癌的发病密切相关。本研究比较了中国人群中BRCA1和BRCA2两种胚系突变乳腺癌的临床病理特点。
本研究8 627 例中国乳腺癌患者中有521 例携带BRCA1/2基因突变（6.0%），其中318 例（3.7%）为BRCA2致病性胚系突变，203 例（2.4%）为BRCA1致病性胚系突变，与既往国内研究结果基本类似[4,6-7]。国内一项研究筛选了合并早发乳腺癌、双侧乳腺癌和家族史的患者，发现乳腺癌患者中BRCA1/2突变频率为9.1%，其中BRCA2基因突变频率为5.0%，BRCA1突变频率为4.1%[6]。国内另一项研究报道在2 769 例未筛选的乳腺癌患者中，BRCA1/2突变频率为5.4%，其中BRCA1和BRCA2基因突变频率均为2.7%[7]。可见，中国乳腺癌患者中BRCA2突变频率不低于BRCA1突变，而其他族裔如非裔、拉丁美裔和欧洲人群以BRCA1突变更多见[8]，这种差异可能与种族特异性的始祖突变有关。欧美人群的高频始祖突变主要发生在BRCA1基因，且BRCA1突变频率高[9]。犹太裔的始祖突变为BRCA1的185delAG，5382insC 和BRCA2的6174delT，在犹太裔人群中突变频率达2.0%～2.4%[9-10]。挪威人群中高频始祖突变1675delA、816delGT、3347 delAG 和1135insA 占 全 部BRCA1突 变 的68%[11]。而中国人群中几乎没有这些位点的突变，两种基因突变频率及突变位点与欧美人群有所不同。
BRCA1/2突变患者乳腺癌发病年龄均早于散发型患者[5,7,12-13]。而且，相比于BRCA2致病性突变患者，BRCA1致病性突变患者乳腺癌发病年龄更早，BRCA1基因突变患者中早发性乳腺癌（确诊年龄≤40 岁）的比例显著高于BRCA2基因突变患者（39.4%vs.28.9%，P＜0.01）。北美、澳大利亚和欧洲人群的一项研究纳入3 797 例BRCA1突变患者和2 392 例BRCA2突变乳腺癌患者，分析发现BRCA1突变乳腺癌患者平均发病年龄为40 岁，早于BRCA2突变患者平均发病年龄43 岁[12]。一项中国人群的数据显示110 例BRCA1突变患者中有47 例（42.7%）为早发乳腺癌，122 例BRCA2突变患者中有37 例（30.3%）为早发性乳腺癌，而散发患者中仅18.6%为早发性乳腺癌[13]。
本研究显示BRCA1致病性突变患者更倾向发生三阴性乳腺癌，BRCA2致病性突变患者更倾向发生激素受体阳性乳腺癌，并未观察到BRCA1和BRCA2突变患者在HER2 表达水平上有差异，与既往研究基本一致[1,7,12]。国内既往报道61%的BRCA1突变患者表型为三阴性乳腺癌，而83%的BRCA2突变患者表型为Luminal 型[7]。欧美一项多中心大样本人群的研究发现78%的BRCA1乳腺癌患者为ER 阴性，其中69%的BRCA1突变患者表型为三阴性乳腺癌；
而BRCA2突变患者中ER 阴性率为23%，仅16%的BRCA2突变患者肿瘤表型为三阴性，而两种BRCA基因突变状态的患者HER2 表达水平并无显著差异[12]。近期的单细胞测序研究发现BRCA1胚系突变患者正常乳腺组织中管腔祖细胞比例增高，并且管腔祖细胞发生了上皮间质转化，促使三阴性乳腺癌的发生，因此BRCA1突变患者可能更容易发生三阴性乳腺癌[14]。
既往有研究报道BRCA1胚系突变乳腺癌中髓样癌的比例显著高于散发性乳腺癌，BRCA2胚系突变乳腺癌中浸润性小叶癌的比例高于散发性乳腺癌[15-16]。本研究显示中国BRCA1/2基因突变乳腺癌患者病理类型以浸润性导管癌为主，其他病理类型中BRCA1突变患者髓样癌比例较高，而BRCA2突变患者浸润性小叶癌占比较高，但是，由于其他病理类型相对较少，还需要更大样本验证。
本研究结果显示中国BRCA1和BRCA2胚系突变乳腺癌的临床病理特征及表型存在一定差异，BRCA1突变者发病年龄更早，多表现为三阴性乳腺癌，而BRCA2突变者多为激素受体阳性乳腺癌。提示需要更深入地分别探索BRCA1和BRCA2胚系突变对乳腺癌生物学行为的影响，为BRCA1和BRCA2胚系突变乳腺癌更加精细的临床管理和精准治疗提供理论依据。
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