陈浩 白利君 于超
胃癌属于消化系统恶性肿瘤之一，在早期发作时无明显症状、体征，偶有上腹部不适、食欲减退等常见症状，临床很难发现；
随着病情发展，患者出现呕吐、消化道出血等临床症状，严重影响患者的生活质量。胃癌具有高发病率、高复发率、高死亡率的特点，早发现、早治疗可显著提高胃癌患者生存率。目前胃癌诊断的金标准为内镜、活组织病理学检查，但胃镜属于侵入性检查，具有创伤较大、对检查设备和医师操作水平要求较高等缺点，无法在临床普及。寻找有效的胃癌预后评估的分子标志物，对胃癌的精准治疗、延长患者生存时间和提高患者生存质量具有重要意义。丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸转氨酶（aspartateaminotransferase，AST）是人体重要的循环转氨酶，主要由肝脏合成，二者是肝功能检查的常规项目，其在血清中的活性变化常用来评估肝脏损伤［1］。有研究结果表明，ALT 与AST 比值（LSR）可以更好地预测患者肝损伤状态，同时也可能是反映肿瘤患者预后恢复状况的相关指标［2］。研究认为恶性肿瘤患者往往伴有凝血和纤溶异常，D-二聚体（D-Dime，D-D）常有不同程度的升高［3］。肿瘤的侵袭和转移是导致患者预后不良和死亡的主要原因，而细胞外基质（extracellular matrix，ECM）降解是肿瘤侵袭和转移的关键步骤，金属基质蛋白酶-9（matrix metalloproteinases-9，MMP-9）是ECM 降解的关键蛋白酶，因此其在肿瘤侵袭、转移中发挥着重要作用［4-5］。对此，本研究对术前LSR、D-D 及MMP-9 联合检测在胃癌根治术预后中的评估价值进行分析，现将研究结果报告如下。
1.1 一般资料
选取2019 年1 月到2021 年6 月于河北省秦皇岛军工医院治疗的108 例胃癌患者，其中男性72例，女性36 例，年龄40～79 岁，平均年龄（48.37±6.46）岁，TNM 分期［6］：Ⅰ～Ⅱ期61 例、Ⅲ～Ⅳ期47例。纳入标准：①经病理以及胃镜等检查，患者均符合胃癌的诊断标准［7］；
②在本院医治且临床资料齐全，无缺损或丢失；
③均进行胃癌根治术者；
④患者及家属均知情并同意本研究；
排除标准：①有血液系统疾病者；
②有其他恶性肿瘤者；
③心、肝、肾等脏器功能异常者；
④有免疫系统疾病或结缔组织病变者；
⑤患有精神障碍者，无法配合研究者。本研究经过医院伦理委员会同意。
1.2 检测方法
手术治疗前后收集所有参与研究者早晨空腹静脉血5 mL，使用离心机3 000 r/min（离心半径10 cm）分离血清，10 min 后取出低温保存。采用BK200 型号全自动生化分析仪检测患者血清ALT、AST 水平，并计算LSR；
采用Sysmex7000 全自动凝血分析仪检测血浆D-D；
采用酶联免疫吸附法检测MMP-9 水平，试剂盒购自生工生物工程股份有限公司。严格按照使用说明书进行操作检测。
1.3 观察指标
①比较手术治疗前后LSR、D-D 及MMP-9 水平。②分析影响胃癌根治术患者预后的危险因素。自出院后12 个月内通过电话、复查等方式进行随访，随访截止时间至2022 年6 月；
确认患者预后，调查并记录患者预后情况。根据患者是否有临床事件（病情进展、转移、死亡等）分为预后良好（无死亡，病情无转移、进展）以及预后不良（病情进展、转移，且发生死亡）。同时分析影响胃癌根治术患者预后的危险因素。③分析LSR、D-D 及MMP-9 联合检测对胃癌根治术患者预后的临床诊断价值。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，行t检验；
计数资料采用n（%）表示，行χ2检验；
采用多元Logistic 回归分析影响胃癌根治术患者预后的危险因素；
LSR、D-D及MMP-9 联合检测对胃癌根治术患者预后使用ROC 曲线分析，并计算ROC 曲线下面积（Area Under Curve，AUC）；
以P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 治疗前后LSR、D-D 及MMP-9 水平比较
治疗后，患者LSR、D-D、MMP-9 水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 治疗前后LSR、D-Dime 及MMP-9 水平比较（±s）Table 1 Comparison of LSR，d-dime and MMP-9 levels before and after treatment（±s）
表1 治疗前后LSR、D-Dime 及MMP-9 水平比较（±s）Table 1 Comparison of LSR，d-dime and MMP-9 levels before and after treatment（±s）
组别治疗前治疗后t 值P 值n 108 108 LSR 1.58±0.41 1.35±0.36 4.381＜0.001 D-D（mg/L）2.68±0.81 1.06±0.34 19.164＜0.001 MMP-9（pg/mL）31.68±2.35 18.28±1.64 48.594＜0.001
2.2 影响胃癌根治术患者预后的单因素分析
通过整理随访资料得知：预后不良26 例，预后良好82 例。两组临床分期、淋巴结转移、LSR、D-D、MMP-9 比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 影响胃癌根治术患者预后的单因素分析［n（%），（±s）］Table 2 Analysis of single factors affecting the prognosis of patients with radical gastrectomy for gastric cancer［n（%），（±s）］
表2 影响胃癌根治术患者预后的单因素分析［n（%），（±s）］Table 2 Analysis of single factors affecting the prognosis of patients with radical gastrectomy for gastric cancer［n（%），（±s）］
变量χ2/t 值P 值年龄（岁） ≥60＜60 0.356 0.551性别1.241 0.265吸烟、喝酒史男女有无0.000 0.987临床分期Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ～Ⅳ期8.010 0.005有无淋巴结转移LSR D-D（mg/L）MMP-9（pg/mL）预后良好（n=82）45（54.88）37（45.12）57（69.51）25（30.48）44（53.65）38（46.34）45（54.88）37（45.12）36（43.90）46（56.10）1.38±0.32 1.16±0.36 20.39±1.75预后不良（n=26）16（61.54）10（38.46）15（57.69）11（42.32）14（53.85）12（46.15）6（23.08）20（76.92）19（73.08）7（26.92）2.21±0.43 7.47±0.79 67.28±2.41 6.723 10.564 56.499 108.161 0.010 0.001＜0.001＜0.001
2.3 影响胃癌根治术患者预后的多因素分析
经非条件多因素logistic 回归模型分析得，临床分期、淋巴结转移、LSR、D-D、MMP-9 为影响胃癌根治术患者预后的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。
表3 影响胃癌根治术患者预后的多因素分析Table 3 Analysis of multiple factors affecting the prognosis of patients with radical gastrectomy for gastric cancer
2.4 LSR、D-D 及MMP-9 联合检测对胃癌根治术患者预后的临床诊断价值
LSR、D-D、MMP-9 单独检测以及三者联合检测AUC 分别为0.779、0.786、0.765、0.877，其中以三者联合检测AUC 值最大（P＜0.05）。见表4、图1。
表4 LSR、D-D 及MMP-9 联合检测对胃癌根治术患者预后的临床诊断价值Table 4 The clinical diagnostic value of combined detection of LSR，D-D and MMP-9 on the prognosis of patients with radical gastrectomy for gastric cancer
图1 ROC 曲线图Figure 1 ROC curve
血清/血浆中的肿瘤标志物已逐渐成为无创诊断和癌症预后监测的重要方式，血液样本较容易获得，具有微创、连续体外检测和高重现性的优点，因此成为目前的研究焦点。ALT 与AST 作为肝脏内重要的两种酶，在临床诊断肝功能方面具有重要意义。近些年来学者逐渐关注LSR 在肝脏疾病以及相关肿瘤诊断、治疗、预后评估中的作用［8］。陈港心等［9］认为LSR 与行胃癌根治术治疗的患者预后有关，其有助于患者预后判断，对早期治疗有指导作用。同时有研究显示LSR、D-D、MMP-9 为影响胃癌根治术患者预后的因素［10-11］。本研究显示治疗后LSR、D-D、MMP-9 水平低于治疗前，与以往研究一致［12］，说明LSR、D-D、MMP-9 水平发生改变会对机体恢复造成一定影响，三者对评估胃癌患者预后具有重要意义。LSR 水平发生变化，原因可能在于其是参与肿瘤发生过程中的促炎介质，在反应期间会产生炎性因子，将更多炎性细胞招募至损伤部位，从而产生炎症微环境。目前LSR 逐渐应用育肝脏疾病诊断、治疗、预后评估中。D-二聚体是纤维蛋白原经凝血酶水解、FXⅢa 活化形成的交联纤维蛋白，其水平升高特异性反映继发性纤溶酶活性的增强和凝血酶生成增多，标志着机体凝血和纤溶系统的双重激活，故D-D 含量变化与肿瘤患者病情进展，特别是肿瘤患者的预后有关［13-14］。MMP-9 具有非蛋白酶依赖活性，可降解ECM 和基底膜，调控关键的细胞信号转导通路，抑制肿瘤的发生发展［15］。同时，MMP-9 在胃癌中可能更多地发挥了免疫调控和抗血管生成的作用，进而影响胃癌患者的预后，可作为肿瘤不良预后的预测标志物［16-17］。MMP-9 是肿瘤细胞侵袭、转移过程中的关键酶，其激活可形成胶原酶，有国外学者根据此对胃癌标本中MMP-9 水平进行检测，发现MMP-9 在胃癌组织中的水平高于癌旁组织水平，且发现MMP-9 水平与胃癌临床分期具有一定关系［18］。本次研究通过整理随访资料得知：预后不良26 例，预后良好82 例。两组临床分期、淋巴结转移、LSR、D-D、MMP-9 比较差异有统计学意义，间接证实胃癌预后与患者临床分期、淋巴淋巴结转移、LSR、D-D、MMP-9 具有密切联系，其中预后不良患者中D-D 水平上升，提示胃癌患者继发纤溶活性增强，处于高凝状态；
而高MMP-9 与胃癌预后相关的原因可能在于MMP-9 胃癌细胞可通过p38MAPK 信号通路增强细胞的侵袭和转移能力。覃丽粒等［19］认为MMP-9/TIMP-1 联合表达可作为胃癌根治术后患者预后评估的独立预测因子。本研究显示LSR、D-D、MMP-9 三者联合检测AUC 值最大，可能与单一检测易受到外界因素影响有关，同时也说明了联合检测能够有效提高诊断的准确度，可考虑将LSR、D-D、MMP-9联合检测应用于临床。
综上所述，LSR、D-D、MMP-9 联合检测可有效诊断胃癌根治术预后，为临床提供参考。
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