欧阳飞，郭 伟，曹媛媛，张 彤△
(郴州市第一人民医院：1.超声医学中心；
2.重症医学科一区；
3.重症医学科三区，湖南 郴州 423000)
体外膜肺氧合(ECMO)是一种医疗急救设备，主要为重症心肺衰竭患者提供持续的体外呼吸和循环，从而挽救患者生命的一项技术[1]。临床上ECMO主要分为2种类型：静脉静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)和静脉动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)。VV-ECMO主要作用是提供一定的肺支持和间接心脏支持，VA-ECMO主要作用为可直接对心肺提供支持[2-3]。ECMO通过膜肺进行气体交换后再使用血泵将血液泵回体内，可代替心肺为重症心肺衰竭患者提供心肺支持，为危重症患者的抢救赢得宝贵的时间[4]。对于ECMO支持患者而言，经治疗后对患者进行及时的脱机也是治疗的关键[5]。临床上使用超声动态监测心脏数据往往是医生选择合适的脱机时间的关键，超声动态监测在患者VA-ECMO支持治疗时用来评估患者心脏功能具有重要意义，可指导VA-ECMO支持治疗患者的脱机时机[5]。并且超声动态监测作为一项非侵入性的技术也可作为VA-ECMO支持治疗过程中检测并发症的工具，且不会对患者造成损伤[6]。本研究选取2019年1月至2021年3月在本院重症监护病房(ICU)行VA-ECMO支持治疗的42例患者作为研究对象，通过使用超声动态监测结果并结合患者血流动力学指标给予VA-ECMO脱机时机的客观指导。
1.1一般资料 选取2019年1月至2021年3月在本院ICU行VA-ECMO支持治疗的42例患者作为研究对象，其中男23例，女19例；
年龄18～68岁，平均(39.72±20.84)岁。纳入标准：(1)不同原因导致的急慢性心功能不全，且使用药物治疗后不能维持有效的血液循环并符合VA-ECMO支持治疗的患者；
(2)心脏手术后出现低心排出量综合征，使用常规治疗无效患者；
(3)急性严重心功能衰竭，使用常规治疗无效患者。排除标准：(1)肿瘤、肺结核等消耗性疾病患者；
(2)已发生脑死亡、心肺损伤、多器官衰竭严重等不可逆疾病患者；
(3)孕妇。本研究符合医学伦理学标准，经本院伦理委员会批准，所有入选患者或家属均签署知情同意书。
心脏功能改善并进行VA-ECMO脱机后存活48 h以上认定为该患者脱机成功，作为成功组；
VA-ECMO治疗过程中患者血流动力学稳定符合脱机条件者进行脱机试验，逐次降低ECMO流量，每次降低流量0.5～1.0 L/min，直至停止流量，每次调整流量后观察15 min，如平均动脉压(MAP)<60 mm Hg则为脱机试验失败，脱机试验失败或脱机后存活不超过48 h认定为脱机失败，作为失败组。本研究中脱机成功26例(成功组)，脱机失败16例(失败组)。两组患者年龄、性别、VA-ECMO支持治疗时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2方法
1.2.1血流动力学和生化指标的检测 心电监护仪24 h检测患者心率、血压，记录患者ECMO建立前、脱机前及脱机后12 h内的生化指标：肌钙蛋白(cTnI)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌酸激酶(CK)。
1.2.2ECMO的建立 本研究均使用德国迈柯唯集团生产的ECMO系统，其核心部分为膜肺(人工肺)和血泵(人工心脏)。术前将所有管道使用肝素钠涂抹，插管方式采用外周股静脉-股动脉，采用VA-ECMO模式进行辅助支持。
1.2.3超声心动图检查 使用迈瑞M9超声诊断仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)，1.0～5.0 MHz经胸超声探头SP5-1s对所有患者ECMO建立前、脱机前和脱机后12 h内进行超声心动图检查，并记录患者左心室射血分数(LVEF)、组织多普勒二尖瓣瓣环侧壁收缩期运动速度(LatSa)和左心室流出到速度-时间积分(LVOT-VTI)。
2.1两组患者血流动力学指标比较 两组患者在整个治疗期间心率(HR)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
成功组患者脱机前和脱机后收缩压和舒张压较建立前均有明显升高(P<0.05)；
失败组患者脱机前(脱机试验中ECMO最低流量水平下)、脱机后收缩压和舒张压与建立前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
成功组建立前收缩压和舒张压与失败组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与脱机前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者血流动力学指标比较
2.2两组患者生化指标比较 成功组患者脱机前后cTnI、LDH、CK均明显低于建立前(P<0.05)；
失败组患者脱机前cTnI、LDH与建立前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
失败组患者脱机后cTnI、CK与建立前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，LDH无明显变化(P>0.05)；
两两比较成功组患者与失败组LDH、CK建立前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，cTnI建立前差异无统计学意义(P>0.05)；
脱机前后cTnI、LDH、CK比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者生化指标比较
2.3两组患者超声数据比较 成功组患者脱机前后LVEF、LVOT-VTI、LatSa较建立前均明显升高(P<0.05)；
失败组患者脱机前LVEF、LVOT-VTI、LatSa较建立前均降低(P<0.05)；
失败组患者脱机后LVEF较脱机前明显降低(P<0.05)。两组超声数据LVEF、LVOT-VTI、LatSa建立前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，脱机前和脱机后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4、图1。
表4 两组患者超声数据分析
患者，男，59岁，急性心肌梗死行VA-ECMO辅助治疗，图a、b、c为 VA-ECMO建立前，LVEF=23%，LatSa=6.7 cm/s，LVOT-VTI=5.2 cm/s；
图d、e、f为VA-ECMO脱机后即刻，LVEF=40%，LatSa=8.8 cm/s，LVOT-VTI=13 cm/s，较建立前明显升高。
2.4成功组患者相关性分析 采用Pearson线性相关分析成功组患者收缩压、舒张压、cTnI、LDH、CK、LVEF、LVOT-VTI，发现患者收缩压、舒张压、LVEF、LVOT-VTI呈正相关(r=0.816、0.524、0.738、0.927，P=0.034、0.018、0.019、0.007)；
cTnI、LDH、CK呈负相关(r=-0.756、-0.493、-0.412，P=0.005、<0.001、0.029)。见表6。
表5 成功组患者相关性分析
续表5 成功组患者相关性分析
ECMO本质上就是一种改良的人工心肺机，其最核心的部分为膜肺和血泵，膜肺起到了人工肺的作用，血泵起到的是人工心脏的作用[7]。目前，针对心肺衰竭患者最核心的支持手段就是ECMO，在ICU被称为“最后的救命稻草”，可为心肺功能的恢复提供宝贵的时间[8-9]。ECMO主要分VV-ECMO和VA-ECMO 2种，VV-ECMO主要提供的是肺支持，对于心脏支持只起到间接支持的作用，而VA-ECMO可直接提供心肺支持[10]。VA-ECMO运转时将血液从静脉引出通过膜肺氧合排出CO2后泵入动脉，是一种可同时支持心肺功能的连接方式，适用于心力衰竭、肺衰竭且可能出现心脏骤停的患者[11-12]。
本研究发现，成功组患者脱机前和脱机后收缩压和舒张压较建立前均明显升高(P<0.05)，成功组患者脱机后LVEF、LVOT-VTI较脱机前明显升高(P<0.05)，表明VA-ECMO辅助治疗能为患者自身心脏功能恢复争取时间，与既往研究结果相似。
超声心动图监测可及时发现患者血管和心脏的血流动力学的差异，可合理推算出患者血流动力学不稳定的原因，常用于VA-ECMO支持治疗，可预测VA-ECMO的脱机时间[13-14]。本研究中，对比两组患者超声数据发现，成功组患者脱机前、后LVEF、LVOT-VTI、LatSa较建立前均明显升高(P<0.05)；
失败组患者脱机前LVEF、LVOT-VTI、LatSa较建立前均降低(P<0.05)；
成功组患者与失败组超声数据LVEF、LVOT-VTI、LatSa建立前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，脱机前和脱机后差异均有统计学意义(P<0.05)。表明VA-ECMO支持治疗患者的治疗结果与LVEF、LVOT-VTI、LatSa有较大相关性，在VA-ECMO支持治疗过程中超声心动图监测可动态观察患者心脏功能的恢复情况，并根据相关测量参数辅助撤机时间的判断，与既往研究结果相似[13-14]。Pearson线性相关分析表明患者收缩压、舒张压、LVEF、LVOT-VTI与成功撤机相关；
cTnI、LDH、CK与撤机失败相关。
综上所述，超声动态监测血流动力学是VA-ECMO支持治疗患者必不可少的辅助检查，血流动力学的恢复情况可作为VA-ECMO支持治疗的脱机治疗的重要指标，能够更加准确地评估患者的治疗效果。但本次研究也存在许多不足之处，如样本数量较少，缺乏对不同病因、疾病基础因素的分析，还应继续积累更多的病例进行更精确的分析。
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