张帆，郭浩，刘梦伟，董玉山
华北理工大学中医学院 河北唐山 063000
围绝经期综合征（Perimenopausal syndrome，PMS）是由于卵巢功能逐渐下降，雌二醇（E2）分泌减少，导致卵泡闭锁，形成典型的激素水平紊乱，从而出现一系列以内分泌和自主神经功能紊乱为主的多系统症状和体征症候群，如血管舒缩系统、神经精神系统、心血管系统以及骨骼系统[1-2]。目前西医采用激素疗法（MHT）可以直接针对PMS雌激素缺乏，效果显著，但也有研究显示MHT依从性低是因长期MHT会有致癌风险[3]。
PMS属于中医“绝经前后诸证”范畴，中医认为肾衰天癸竭是本病病机之根本，肾精不足真阴匮乏日久损及元阳导致肾阴阳失衡，从而出现围绕月经紊乱或停闭为主的多脏腑功能失调的临床综合征。因肾虚而导致的五脏之间生克制化不平衡状态使PMS临床证候复杂且治疗棘手，常常出现“补之不及”或“补之太过”等虚不受补的情况，本文将从“六郁”的角度对PMS之虚不受补及其调治进行以下论述。
中医认为肾气渐衰，天癸将竭是PMS的发病基础，《素问·上古天真论篇》云：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，女子七七之年肾中精气亏虚，肾阴失其源，肾阳无所化，冲任失养，天癸欲竭，因而出现月经紊乱甚则停闭，正如《医学正传》中言：“月经全凭肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”。肾属水，肝属木，肾藏精，肝藏血，精血同源而异名，肾精亏则水不涵木，肝阴不足，日久肝阳失其神气而不能正常疏泄和敷布，使得肝藏血和疏泄之间物质基础和代谢动力的稳态被打破[4]。肝气郁而不舒，甚或气郁日久化火，虚热内生，日久加剧肝阴亏虚，阴不敛阳则出现肝阳上亢甚至虚阳上越的表现，诸如焦虑、抑郁、心悸、失眠、眩晕、耳鸣、潮热、汗出。因此，肾虚为PMS病机之本，肝郁乃PMS病机之要。
《医学正传·郁证》言：“夫所谓六郁者，气、湿、热、痰、血、食六者是也。”《证治汇补》认为：“郁乃滞而不通之义”。因此六郁即是指气、湿、热、痰、血、食停滞于内，气血不得行，火热不得散，湿痰不得化，食积不得消。
赵献可在《医贯·郁病论》中言：“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不化，此六者相因为病者也”，强调了“六郁”之间可相因为病。虽六郁未必并见，然无不关乎于气，气郁为六郁之始[5]。《丹溪心法》言：“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穷壤判”。女性机体处于“气常有余、血常不足”之态[6]，PMS患者因肾虚而致肝血不足，肝体失其养而肝气失其用，加剧女性肝气郁滞。《读医随笔》中有：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”，肝胆之气乃少阳升发之本，肝胆气郁则少阳枢机不利，水火气机内外出入的道路不通，致使脾失健运，津液输布失去原动力，凝聚于内而为痰湿之郁。肝脾不调，脾气不升，脾胃升降斡旋之轴失常，胃中浊气不降，积聚于内而成食郁。气有余便是火，肝郁日久，火热内生，因少阴君火与少阳相火同气相求，故尤以心肝之火郁最为显著。气为血帅，血为气母，气郁与血郁往往相伴相生，血到之处无不挟气，气机郁滞则血行不畅，发为血郁。有对PMS中医证素特点的研究发现，肝郁为PMS重要病机，肝郁病位兼杂主要为肾、脾、胞宫，实证病性兼杂主要为痰、血瘀、湿和热[7]，论证了PMS患者的肝郁兼杂特征。《临证指南医案》中言：“凡郁皆肝病”，PMS患者肾虚肝郁，然六郁之为病，气郁为先，因此，笔者认为从“六郁”微状态辨治PMS方能获得良效。
“虚则补之”是中医基本治则之一，《素问·评热病论》中言：“正气存内，邪不可干”，人体五脏气血阴阳亏损必然导致脏腑功能失常，机体代谢障碍而产生一系列病理产物，这些产物在体内堆积日久化生浊邪，破坏人体内环境的平衡。因而固护正气在抵御病邪的过程中尤为重要，当补其虚，然临床上“见虚则补”却是一大禁忌，因进补、峻补、不辨证而补极易出现愈补愈虚亦或补而上火，补而满中等现象，既不能达到使虚证减轻的效果，又因盲目投以补剂而衍生它患，补之而不受，可谓“补剂无速功”的典型[8]。“虚不受补”一词最早见于清代陈士铎《本草新编·十剂论》：“或疑需用补剂，是虚病宜于补也。然往往有愈补愈虚者，岂补剂之未可全恃乎。吁!虚不用补何以取弱哉。愈补愈虚者，乃虚不受补，非虚不可补也”[9]。因此，无论何种虚证，都应仔细审证求因，多措并举，以求治之于本而警惕盲补乱补，避免犯虚虚实实之戒[10]。
PMS患者以肾虚为本，肝郁为要，湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁兼见，六郁之中，气郁为先，气道不通恐补之而药气难行，补之则滞，直补无效。痰湿之郁最易碍脾，食积之郁常常伤胃，脾胃功能受损，胃不化物而脾不能为胃行其津液，补不得效，补品滋腻，甚或加重脾胃负担，壅遏中焦。血郁阻气，且血郁日久血中浊气积聚，使人体新陈代谢的速度减慢，补之难见其效。热郁居内，易与其他诸郁缠绵胶结，且补易生热，热郁伤津，补之则燥。清代唐容川《血证论》中曰：“邪气不去而补之，是关门逐贼。”因PMS患者处于“六郁”微状态，临床治疗中施以补剂应灵活辨证用药，注重把握虚与实，邪与正，整体与局部之间的关系，使气血行，火热散，湿痰化，食积消，邪去而虚者可补也，切勿使用单一补法，否则易因药不得法而出现“补之不及”或“补之太过”等“虚不受补”的情况。
1 理气活血，以行协补
《丹溪心法·六郁》言：“气血冲和，万病莫生，一有怫郁，诸病生焉。”气血灌注周身，是人体生命活动的能量源泉，血能载气，气能行血，气滞则血瘀，瘀亦阻气机，加重气滞，形成恶行循环，使气血郁于内而变生百病，故气血以通为本。肝属木，主疏泄，喜条达而恶抑郁，然女子常常多愁善感，忧思郁结，致肝失疏泄而出现焦虑抑郁，急躁易怒等症。肝藏血，女子七七之年肾精亏虚，不能濡养肝体，肝体失去阴柔之性则肝用失其阳刚之行[11]，亦使肝之疏泄功能失常。明·李梴《医学入门·妇人门》云：“盖妇人凡事不得专行……女病皆因气血郁结”，因此，治疗PMS患者当不忘疏肝理气，活血化瘀。有研究[12]将大柴胡汤进行拆方，发现由柴胡、黄芩、白芍组成的药对有很好的疏肝利胆的作用。柴胡作为疏肝解郁之要药，临床上气病的运用极为广泛，清代陈修园《神农本草经读》曰：“春气一治，万物俱新，柴胡得天地春生之性，入少阳以生气血，故主推陈致新也”，此处的“生气血”当是散去久郁体内的浊气坏血，推陈致新即是推动人体的新陈代谢[13]，配合养血柔肝之白芍，疏肝气的同时亦养肝阴，只因“肝常阳有余而阴不足”，如此既避免了“柴胡劫肝阴”之弊，又秉承了“气非血不和”的思想，可间接恢复肝的疏泄功能，以苦寒之黄芩清泻少阳郁热之气，使肝气舒而无助邪之端。柴胡疏肝散是理气活血的常用方剂，有研究[14]用左归丸和柴胡疏肝散的联合煎剂治疗肾虚肝郁型PMS大鼠，结果显示这样的联合治疗可以使 PMS大鼠的代谢组学状态接近于进入围绝经期之前的年轻大鼠的代谢组学状态，该方中川芎为血中气药，养血活血的同时能行血中之气，有逐瘀之功。周松晶等[15]在一贯煎中加入丹参、郁金、川芎、香附等活血行气之品，组成疏肝补肾活血汤，治疗PMS肾虚肝郁兼血瘀证患者，疗效显著。因此，临床对于PMS的治疗施以补剂应兼理气活血之法，气血同调，待气郁解，血郁除，气血贯通，以行协补，方能使补而不滞。
2 化湿祛痰，以消协补
《竹林女科证治》中云：“妇人四旬四十一岁，气血两虚，脾胃并弱。”脾为后天之本，水谷精微经脾运化而转输至五脏六腑，维持脏腑正常生理功能，女子七七之年脾胃之气渐衰，肾失精微物质滋养而肾中阴阳俱虚，继而脾失肾中元阳温煦则运化水湿的功能失常。又《吴鞠通医案·单腹胀》中提到：“病起肝郁，木郁则克土”，木不疏土则脾气失去少阳升发之肝气的推动，导致脾不升清。且少阳枢机不利使三焦疏通水道的功能障碍，水气不布，停于体内，聚湿生痰，少阳之气郁久化火，痰与火热胶结缠绵，使邪愈盛而正愈衰。PMS患者常常因脾虚湿盛表现出下肢浮肿，便溏溲多，脾不升清出现神疲乏力，痰火上扰头面则面红目赤，头痛头晕，耳鸣等[16]。因此，治疗PMS患者应不忘疏肝健脾，化湿祛痰。逍遥散作为调和肝脾之名方，始见于《太平惠民和剂局方·卷九·治妇人诸疾》，方中柴胡、白芍、当归三药合用，养肝血疏肝气，白术、茯苓健脾化湿，脾运化有权则从根本上杜绝痰湿生化之源，亦有“扶土抑木”之功效。《素问·脏气法时论篇》曰：“肝苦急，急食甘以缓之；
脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”，茯苓甘淡，性平，《神农本草经》言茯苓“主胸胁逆气，忧恚、惊邪、恐悸”，甘草性甘平，亦能调脾以疏肝，有研究[17]认为PMS的治疗应当多配伍甘味药的使用，同时注意甘温、甘寒、辛甘、酸甘等配伍之别，以达酸甘化阴、辛甘化阳、甘温益气、甘寒养阴之功效，从而适应PMS患者多脏腑气血阴阳失和的复杂病机，使用得当常常有画龙点睛之妙。周雨禾等[18]用逍遥散、二仙汤、二至丸等名方加减组成的逍遥二仙汤治疗PMS肾虚肝郁兼食后腹胀、大便时干时稀的患者，临床疗效显著。梅国强教授[19]治疗PMS善用调达少阳枢机，疏利三焦之法，多以柴胡温胆汤合二至丸为主方，柴胡温胆汤和解而兼分消痰湿之邪，方中半夏、陈皮燥湿祛痰，竹茹清热化痰，可协同三焦，通利水湿，配合柴胡、黄芩调达少阳之郁，以运转枢机。因此，临床对于PMS的治疗施以补剂应兼化湿祛痰之法，木土同治，待痰湿之郁祛，脾调肝和，以消协补，方能使补而不腻。
3 清热降火，以泻协补
朱丹溪在《格致余论》中言：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷己，故生意存焉”。心属火，肾属水，《易经》中提出“心肾相交”“水火既济”的理论，其一是指肾中元阳充沛以上行温通心阳，发挥化心气，行心血的作用；
少阴君火作为纯阳之火，其阳热之气又可为肾中元阳提供源源不断的动力。其二是指肾中真阴能够制约心火亢制所致的虚热内扰；
心火可以制衡肾水泛滥所致的虚寒内生[20]。PMS患者常常因肾阴亏虚，心火上沿而出现心悸、失眠等心肾不交的表现。且PMS患者肝气不舒，少阳郁久化火，然少阴君火与少阳相火君相同气，故心肝之火易协同为患，耗气伤阴，如《四圣心源》曰：“相火即君火之佐，相火下秘则君火根深而不飞扬”。因此，治疗PMS患者应当配合清心热，降肝火。丹栀逍遥散是在逍遥散的基础上加丹皮、栀子而成，逍遥散已不足以平久居体内之郁火，在其基础上以丹皮清血分伏火，《本草纲目》曰：“牡丹皮，治手足少阴、厥阴四经血分伏火”，伏火即阴火，丹皮能泻阴中之火，使火退而阴生。栀子善清心火，泻火除烦，亦入肝经，可平肝泻热。全方有疏肝清热、育阴降火之功。临床上以丹栀逍遥散与二仙汤或酸枣仁汤合用对于PMS患者疗效显著[21-22]。有研究[23]认为阴火与脾胃气虚相关，病理君相之火皆是其表现形式，亦有研究[24]指出补脾可使肝火外泄，王彦晖教授[25]治疗阴火所致的失眠患者常在补中益气汤的基础上，加上川楝子、黄芩、黄柏、龙胆草、栀子、泽泻、牡丹皮等清心肝火，有严重睡眠困难的，加重镇安神之磁石、珍珠母、青礞石等。因此，临床对于PMS的治疗施以补剂应兼清热泻火之法，木火相生，清心平肝，待火郁散，以泻协补，方能使补不助热。
4 消食和胃，以通协补
《血证论·脏腑病机论》中论述到：“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免。”PMS患者因肝郁状态导致脾胃升降气机紊乱，胃受纳水谷，然胃气不降日久化为食积，出现厌食、便秘等症。有研究[26]发现肝郁证大鼠的胃排空率和肠推进率均出现下降，说明肝郁引起的气机郁滞可能会影响胃肠二腑的通降功能。有学者[27]指出围绝经期综合征证见阳明，通常由三阴病变转化而来，少阴之肾阴虚证、心肾不交证，少阴厥阴合病之肝肾阴虚证等均可累及阳明，阳明燥化即见便秘。因此，治疗PMS患者应当兼以消食和胃，益气通腑。孙思邈《读医随笔》中言：“凡欲服五石诸大汤丸补益者，先服利汤，以荡涤肠胃痰涎蓄水也。”对于PMS表现出潮热汗出兼有便秘的胃肠燥热、阳明腑实证者，应当灵活加减运用大小承气汤方通便泻胃肠之里热[28]。大柴胡汤是治疗少阳阳明合病的经典方，是小柴胡汤与小承气汤加减而成，柴胡与黄芩相配疏肝解郁，大黄与枳实相伍内泻热结，配合生姜、半夏辛散祛邪，芍药与枳实合用，刚柔相济，一攻一守，行滞而不伤血，用于治疗PMS心烦易怒、食欲不佳、便秘的患者，效果明显[29]。《黄帝内经》认为“阳明津气不足”是PMS特殊的病理生理内环境，曹晓菊教授[30]治疗PMS便秘、厌食患者多配合增液承气汤和麻子仁丸。也可用保和丸消食和胃，相较于承气汤类的药力峻猛，保和丸药性更为平和，方中山楂善消肉食之积，神曲善消酒面之积，莱菔子善消谷痰之积，三药合用，可消绝大部分食积，连翘与莱菔子相配，宣上通下，恢复中焦升降气机，保胃气，调和阴阳气血之道，使滋阴敛阳之物乃能补之[7]。因此，临床对于PMS的治疗施以补剂应兼消食和胃之法，待食郁消，胃肠清，以通协补，方能使补而能化。
PMS患者以肾虚为病机之本，肝郁为病机之要，常常出现多脏腑气血阴阳失衡状态，表现为多系统临床综合征，临床治疗以单一补法往往效果不佳，容易出现“补之不及”或“补之太过”等“虚不受补”的情况，从PMS患者的“六郁”微状态为切入点，以理气活血法、化湿祛痰法、清热降火法、消食和胃法配合补法，方能够多途径、全方面地对患者的临床症状起到更好的改善作用。
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