王莉娟
呃逆(hiccup)是由膈肌和肋间肌发生不自主的间歇性、同步性、痉挛性收缩引起，伴有吸气时声门突然关闭，产生短促而高调的声音，发作频率为4～60/min。若该症状持续超过48 h未缓解或停止，期间治疗亦无效时，临床上称为顽固性膈肌痉挛，也称为顽固性呃逆[1](intractable hiccup)。有研究表明，超过20%的恶性肿瘤病人在化疗期间会出现呃逆症状，此症状易被临床工作者忽视，进而造成病人发生顽固性呃逆[2]。常规治疗难以缓解顽固性呃逆，且缓解后易复发，在一定程度上影响肿瘤病人化疗进程，影响身体恢复，降低病人对化疗的依从性。同时，顽固性呃逆严重影响病人进食、睡眠，降低其生活质量，增加病人身体及心理负担，给病人和家属带来负面影响[3]。临床针对顽固性呃逆的治疗方法虽然较多，但病人个体差异大，治疗效果不一，较为棘手[4]。在临床中积极控制和治疗肿瘤病人顽固性呃逆的同时辅以多途径的护理措施，不仅可有效缓解顽固性呃逆，还可改善肿瘤病人化疗后的不适症状，降低顽固性呃逆的复发率，提高病人的生活质量[5]。本文从肿瘤病人化疗后顽固性呃逆对机体的影响、顽固性呃逆的相关危险因素、护理措施及护理管理策略等方面进行综述，供临床护理人员参考。
与呃逆发生相关的解剖结构包括传入神经、反射中枢以及传出神经构成的反射弧。传入神经包括膈神经、迷走神经或者胸6～胸12水平发出的交感神经纤维，下丘脑、延髓呼吸中枢、导水管周围灰质、丘脑底核、膈神经核、脑干网状结构和颈3～颈5节段颈髓等构成反射中枢；
传出神经包括支配膈肌的膈神经、支配肋间肌的肋间神经以及支配声门的迷走神经等，一般会引起膈肌单侧收缩[6]。另有研究显示，引发呃逆的中枢神经解剖网络可能包含下列结构：①孤束核背侧吸气核团；
②通过Hering-Breuer反射而抑制持续吸气的疑核腹侧核团；
③可以终止吸气的位于脑桥部位的呼吸调节中枢；
④可终止呼吸调节中枢活动的呼吸中枢；
⑤下行可随意调控呃逆的皮质脑干通路；
上述结构受到刺激后也会引发呃逆的产生[7]。此外，有研究指出部分幕上结构受损，如幕上肿瘤的病人，也可出现顽固性呃逆，提示大脑皮层或皮层下结构也参与了呃逆的调控[6]。
频繁的呃逆会干扰正常进食，且恶性肿瘤为长期消耗性疾病，若病人无法正常进食会出现低钠、低钾、低钙血症。同时，化疗会影响病人食欲，在双重因素作用下会加剧诱发电解质紊乱，甚至导致病人心搏骤停[8]。对于患有严重心功能疾病的肿瘤病人，顽固性呃逆会增加心肌耗氧，心肌长时间缺血、缺氧会诱发心脏急症，进而引起迷走神经兴奋，刺激膈肌痉挛，再次诱发呃逆，形成恶性循环[9]。
持续频繁的呃逆会干扰病人正常呼吸，影响气体在肺内交换，降低病人血氧饱和度，尤其对于恶性肿瘤伴脑转移的病人，会造成病人脑部缺氧，加重脑部水肿，会进一步刺激呃逆中枢，诱发呃逆，导致脑部缺氧进一步加重，甚至死亡[10]。呃逆还会造成病人在进食时发生呛咳或误吸，如不能及时有效地从肺部排出误吸食物，极易发生吸入性肺炎，严重者可发生重症肺炎[11]。呃逆会继发病人呕吐，大量混合胃酸的胃内容物涌出食管，损伤食管黏膜，严重时会导致贲门部食管及胃底黏膜撕裂出血[12]。
综上所述，肿瘤病人不仅需要进行周期性化疗，还要面对顽固性呃逆造成的身体损害，阻碍肿瘤病人化疗进程，严重影响病人生活质量。
3.1 中医学因素 恶性肿瘤病人常为久病之体，体质虚弱、面色萎黄、食欲缺乏，并发顽固性呃逆的病人多为脾气虚弱，运化无力，失其健运，湿痰中阻，胃失和降，浊气上逆等[13]。
3.2 西医学因素
3.2.1 肿瘤 消化道肿瘤直接侵犯膈肌，或者肿瘤在腹腔内多发转移间接刺激膈肌，导致膈肌兴奋，引起顽固性呃逆[14]。
3.2.2 化疗药物 腹腔内注射化疗药物或免疫抑制剂及介入术后留置管道，均会刺激膈肌，致使膈肌痉挛而发生顽固性呃逆。化疗药物损伤胃肠道黏膜，引起胃肠道反应，影响食物消化，以致胃肠道积气，进而刺激迷走神经使其功能亢进，膈肌痉挛，引起顽固性呃逆[15]。化疗药物破坏肿瘤细胞，肿瘤细胞释放的化学物质直接或间接刺激引起呃逆反射弧中神经冲动的传导，进而发生顽固性呃逆[16]，其中在含顺铂的化疗方案中，顺铂可以刺激肠嗜铬细胞上的5-羟色胺3(5-HT3)受体，进而兴奋迷走神经产生呃逆[17]。有研究表明，呃逆是地塞米松的不良反应之一，在联合化疗方案中使用地塞米松可以刺激分布在呃逆反射弧上的激素受体，引起迷走神经兴奋，并将兴奋传至延髓呼吸中枢，沿网状脊髓束到达膈神经，使膈肌产生节律性收缩，发生顽固性呃逆[18]。
3.2.3 化疗后不良反应 化疗后病人食欲缺乏或发生腹泻，导致体内电解质发生紊乱，尤其是出现低钠、低钙后，会引起膈肌发生颤动甚至抽搐，进而发生顽固性呃逆[19]。部分肿瘤病人在经历化疗后精神紧张，易出现呼吸急促，产生过度换气或吞气，进而诱发顽固性呃逆[20]。
4.1 行为干预措施 有研究表明，通过干扰呃逆反射弧的方式来抑制呃逆的发展，如按压眶上神经、牵舌法、无菌棉签轻轻按摩软腭法、屏气法、多次少量饮水等，这些方法可缓解顽固性呃逆急性发作[21]。按压眶上神经法需要病人闭目，使用双手拇指按压病人两侧眶上神经处，力度以病人能忍受为宜，双手拇指交替旋转2～4 min，但此方法不适用于有青光眼、高度近视的病人。牵舌法是在操作过程中用生理盐水湿纱布包裹病人舌头前1/3～2/3处，双手握住以水平方向向外牵拉，牵拉力度以病人能耐受为限，同时呼气并尽量延长呼气时间，每次牵拉时间为30 s。无菌棉签轻轻按摩软腭法是采用2根消毒棉签放在病人口腔里，轻轻地按压病人软腭与其硬腭的交界处，按压约1 min后嘱病人进行吸气和憋气，之后让病人左手按住右手的虎口,交替进行，使其出现酸痛感时停止即可[22]。屏气法是临床工作者指导病人进行深度吸气，再指导其在吸气后进行憋气，然后让其反复地进行吸气和憋气。但有研究表明，干扰病人正常呼吸，如指导病人屏气及过度换气可使病人呃逆症状无法得到有效控制，而多次少量饮水及屏气法缓解呃逆症状效果较差且病人难以长期坚持[23]。
4.2 用药护理 顽固性呃逆的西药治疗主要通过祛除病因、解痉镇静来实现。药物的不良反应会使病人产生新的临床症状，因此需要对病人进行用药指导。氯丙嗪：长期使用会出现迟发性运动障碍，短期使用易出现直立性低血压，用药后嘱病人平卧位休息，避免低血压。甲氧氯普胺：甲氧氯普胺为增加胃肠动力药，可通过抑制延髓的化学感应区，降低呼吸中枢兴奋性，因而产生良好的止呃逆效果，但长期或大量使用会出现锥体外系副反应，包括迟发性运动障碍。应嘱病人起始剂量10 mg口服，注意肢体运动是否发生异常。巴氯芬：能够缓解病人呃逆症状，常见不良反应为嗜睡、眩晕，推荐剂量5～10 mg/d，最大剂量75 mg/d。但对于肾功能不全的病人，需注意监测病人肾功能指标，调整药物剂量。陈伦宽等[24]则认为化疗后的病人胃气上逆、脾胃阳气受损，使用香砂六君子汤可以有效治疗顽固性呃逆。但长期或大量服用中药会出现肝功能异常，应监测肝功能指标，嘱病人忌生冷、辛辣食物，避免饥饱失常[25]。刘国徽等[26]通过对79例恶性肿瘤化疗后出现呃逆症状的病人进行回顾性分析，发现卡马西平对于恶性肿瘤病人化疗后伴呃逆的治疗有效，但应警惕病人是否有视物模糊、复视、眼球震颤等中枢神经系统反应。
4.3 中医护理 中医护理是从经络功能失调入手，根据局部取穴和远端取穴相结合的原理，疏通病人经络，调整病人气血及脏腑功能，从而达到治疗顽固性呃逆的目的。包括针灸、艾灸、耳穴埋豆、穴位埋针、穴位按压等[27]。针灸治疗要准确寻找穴位，操作时做到轻、慢，严格遵循无菌操作，保持局部皮肤干燥，观察病人有无不适反应[28]。耳穴埋豆是选取病人一侧耳的神门、耳迷根两处耳穴，操作前评估病人耳部皮肤有无破损、硬结等，用医用75%乙醇消毒后将王不留行籽贴压在耳穴处，每个穴位按压30次，每天3组，力度均匀，待病人局部产生热、胀、麻、痛即可[27]。穴位按压包括攒竹穴、天突穴、耳中穴、翳风等，此法方便病人在平日里自行治疗，指导病人准确找到按压穴位，按压力度直至病人感觉酸胀即可，每次按压约40 s[5]。周伟黎[29]通过对30例恶性肿瘤化疗后伴顽固性呃逆的病人进行针刺联合中药治疗，其中29例病人得到有效缓解。李玉海等[30]通过针灸联合穴位注射治疗化疗后伴呃逆的病人，快速止呃，有效率达87.87%。研究表明，经过常规治疗联合中医护理干预可有效控制化疗后肿瘤病人的顽固性呃逆症状，明显改善病人生活质量，提高临床治疗效果[29-30]。
4.4 饮食护理 肿瘤病人发生顽固性呃逆伴有呕吐时，告知病人暂时停止进食，待呃逆或呕吐症状缓解后，指导病人选择以富含人体所需微量元素及蛋白质为主的易于消化的食物，少食多餐。因辛辣刺激和寒凉食物会增加对迷走神经、膈肌的刺激，尽量避免摄入此类食物[31]。病人需坐立位进食，对于长期卧床的病人需将床头抬高30°，告知病人进食时速度要缓慢，咀嚼充分后再吞咽，避免进食牛奶、含糖分高、土豆等易胀气的食物，减少胃肠胀气；
平时注意胃部保暖[32]，也可同时服用抑酸剂及促胃肠动力类药物以减轻胃食管反流。对于严重的顽固性呃逆且无法进食的病人，可根据能量需求给予静脉营养输注。
4.5 心理护理 肿瘤病人在周期性化疗期间会伴有紧张、焦虑、易烦躁等情绪，如伴有顽固性呃逆，会影响正常生活和治疗，不良情绪会越来越严重[33]。采用焦虑自评量表(SAS)来评估病人的焦虑症状，根据病人的病情及需求进行针对性护理[34]。可指导病人使用正念冥想法[35]进行心理舒缓干预，即为病人提供冥想词，嘱其每日正念冥想3次，分为上午、中午、睡前进行，每次冥想15～30 min。也可采用移情易性法(听音乐、看电影、转移病人注意力)等[36]对病人进行认知矫正。同时安抚病人情绪，给予正确的心理引导，向病人及家属进行宣教、积极与病人进行交流，鼓励病人多参加感兴趣的团体活动，积极面对病情，配合治疗。
Ma等[37]在临床工作中表示，制订个性化的护理管理策略可预防肿瘤病人发生顽固性呃逆。护理人员可在肿瘤病人初次化疗前，结合病人的实际情况、文化程度、年龄、性格、既往病史及身体状况评估进行个体化、针对性的健康教育，帮助病人了解顽固性呃逆的发生机制、临床表现、影响因素及相应的预防和治疗措施，使其充分掌握顽固性呃逆相关知识，提高病人依从性。化疗期间的顽固性呃逆护理管理策略：①定期实施心理疏导，帮助病人树立治疗信心、缓解负性情绪等；
②针对留置胃肠管道的病人实施导管护理。检测导管是否通畅，避免腹胀引起膈肌痉挛现象的发生。观察引流液量及颜色变化，班班交接，避免管道移位及滑脱等；
③监测病人病情，及时发现引起呃逆的高危影响因素，对出现腹胀等症状的病人给予预警性护理、监测病人生命体征及临床化验指标等。化疗结束后部分肿瘤病人可能会出现延迟性呃逆情况，应定期电话随访，询问病人是否发生呃逆或腹部不适等症状，并对其进行护理干预[38]。
恶性肿瘤病人在化疗期间会经常发生呃逆，其中部分病人会发展成顽固性呃逆。化疗期间发生顽固性呃逆的原因复杂，诱因难以去除，且严重者对机体有较大损伤，影响病人生活质量和化疗效果，给病人精神和经济带来严重的负担。目前临床护理大多采用中西医结合的方式，既注重西药对病人产生的不良反应，又加强中医护理干预，在临床上均取得了满意的效果。护理管理者应制订肿瘤病人化疗后伴顽固性呃逆的护理流程及管理策略，为临床护士提供帮助，以保证顽固性呃逆护理的规范性和可行性。
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