周桂芳，谢 薄*
（南京中医药大学扬州附属医院，1.消化科，2.护理部；
江苏 扬州 225002）
随着医学的发展,专业分科越来越精细化，护理专科化已成为临床护理实践发展的方向[1]。近几年,消化内镜诊断技术不断拓展创新，微创治疗日益成熟与推广，带动了内镜专科护理的发展。内镜治疗既然是一种治疗，就难免会有并发症及突发事件的发生。并发症发生的原因是错综复杂的，且常常在猝不及防的瞬间发生。虽然大部分并发症可以通过药物治愈，但仍有部分需要外科手术补救，极少数甚至可导致死亡。一旦发生严重的并发症，都会影响内镜治疗的开展[2-3]。而消化内镜诊疗中护理人员快速应对和快速急救护理循证能力，直接影响内镜治疗的质量[4]。评判性思维是临床护理中对护理决策进行判断和推理的过程，在相对复杂的环境中，能借助已有经验，对问题解决方案进行选择，在反思基础上进行分析和判断的思维方式[5]。我院消化科护理组于2019年1月以来，采取多种形式，通过对护理人员消化内镜治疗评判性思维核心能力的培养和提升，极大的保障了内镜治疗质量，现将开展经验及所取得的临床成效予以总结：
1.1 一般资料
选取南京中医药大学扬州附属医院消化科2 0 1 8年01月～2020年09月间接受内镜诊治患者250例，将2018年01月～2019年06月间122例设为对照组，将2019年07月～2020年09月间128例设为观察组。纳入标准：（1）于我院消化科接受消化内镜诊疗；
(2)知情同意，配合调查。对照组男60例，女62例，年龄19～85岁，平均年龄（50.68±6.32）岁；
其中，接受消化道息肉和早癌的内镜治疗内镜下黏膜切除术（EMR）及内镜下黏膜剥离术（ESD）分别为59例和63例。观察组男67例，女61例，年龄20～86岁，平均年龄（51.43±7.25）岁；
其中，EMR为75例，ESD为53例。两组患者临床资料无明显差异 (P＞0.05)。
1.2 方法
1.2.1 专科培训：我院消化科内科护理人员共20名，均为女性，其中本科16名，专科4名；
江苏省消化科护理专科护士2名；
职称分别：副主任护师2名，主管护师3名，护师8名，护士7名；
能级分布：N3级2名，N2级13名，N1级5名；
年龄24～55岁。于2019年01月起，以上人员于6 个月分别通过参加省市护理学会、院内和兄弟单位组织的消化内镜学术讲座学习形式，以及护理案例分析、现场观摩和应急演练等形式，接受前沿的内镜相关的护理新进展、规范化操作技术，全面提升内镜诊疗护理领域的技术新高度。学习如何使内镜护理更加规范化、内镜检查与治疗配合规范化、内镜护士的专科培养、内镜相关学科的应用与规范，以及如何做好消化疾病及内镜诊疗质量管理等方面，培养应用评判性思维及循证解决问题的能力，体现面对突发事件的沉着冷静、临危不乱的应急能力，呈现医护联合、精诚团结的团队力量。
1.2.2 观察和测评：由护理部另外选定高年资护理人员2名，接受并掌握评判性思维能力测试培训工具（参照香港理工大学彭美慈等人翻译和修订的中文版本的《评判性思维能力测量表CTDI—CV的判断分析标准》）[6]的使用，以及消化内科护理满意度调查评价表。于培训前后对内镜中心护理人员进行评判性思维能力测试，按照问卷要求匿名填写，并当场收回。共发放和收回4份，回收率100%。（2）同样由测评人员负责统计对比两组患者内镜诊疗过程中各类并发症的发生及应急处置情况，包括出血、穿孔、呼吸心跳骤停、血氧饱和度下降等抢救措施的实施。应用内镜室专科工作护理质量考核标准，测评护理人员培训前后的消化内镜诊疗过程中的应急处置专科护理质量，包括快速应对、个性化急救护理技术水平、应急能力[7]。运用评判性思维能力量表评价护理人员培训前后的包括开放思想、寻找真相、分析能力、批判思维的自信心、求知欲、系统化能力和认知成熟度共7个维度及总分的测评结果[8]。（3）使用我院内镜室满意度调查表进行护理服务满意度调查，调查表内容包括服务态度、沟通交流、穿刺技术、检查相关知识宣教和主动服务等方面，评价项目设为非常满意、满意和不满意三项，满意率=非常满意+满意/总调查人数×100%[9]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以（±s) 表示，组间比较采用配对样本t检验，计数资料以例（率）表示，无序变量采用精确卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 对照组内镜诊疗并发症及突发事件发生率分别为4.7%，明显高于对照组85.2%；
观察组护理服务满意率98.44%，明显高于对照组88.53%，以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表1）。
表1 两组内镜诊疗并发症及突发事件和护理满意度比较[n(%)]
2.2 消化科20名护理人员培训后快速应对、个性化急救护理技术水平、应急能力测评得分均明显高于培训前；
培训前后的评判性思维能力测评结果比较差异明显，培训后的7个维度和量表总分明显高于培训前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）。
表2 20名护理人员培训前后的评判性思维能力测评结果比较（±s,分）
表2 20名护理人员培训前后的评判性思维能力测评结果比较（±s,分）
项目 培训前 培训后 t值 P值 项目 培训前 培训后 t值 P值开放思想 28.84±6.65 43.88±4.45 -8.4060 ＜0.0001 求知欲 30.36±4.55 43.14±4.95 -8.5007 ＜0.0001寻找真相 32.81±4.53 43.92±4.52 -7.7642 ＜0.0001 系统化能力 34.58±4.22 49.89±6.72 -8.6285 ＜0.0001分析能力 32.95±3.67 47.14±4.56 -10.8415 ＜0.0001 认知成熟度 30.54±4.33 47.13±4.98 -11.2427 ＜0.0001批评思维的自信 30.29±5.75- 46.73±5.81 -8.9943 ＜0.0001 总分 288.29±25.45 326.14±25.96 -4.6561 ＜0.0001
消化内镜技术的发展为消化疾病诊疗带来了革命性的突破，各种新技术、新方法不断涌现，尤其以3E技术为代表的消化内镜特别治疗技术更为消化疾病微创治疗开启了新的篇章[10]。同时，我国消化病及内镜护理技术也在逐步向常规化、专业化发展，要求消化及内镜专科护理人员能熟练掌握消化系统疾病及内镜的治疗护理知识，了解专科技术的新动态、新发展，提高临床消化内科疾病及内镜的护理质量与安全，实现优质、安全、有效的护理服务[11]。
为进一步改善医疗服务行动，提升内镜护理人员在消化内镜诊疗过程中应对突发状况的技术能力和业务水平，必须着力培养其评判性思维与循证能力[12]。临床多项报道证明，通过专题知识和案例模拟培训，可培养内镜护理人员敏捷的思维、精湛的技术，体系面对突发事件的沉着冷静、临危不乱的应急能力，也可通过日常的临床护理工作、个案查房和病例讨论会，均可锻炼和考查护士运用评判性思维的能力。护理人员可通过运用逻辑推理、疑问态度、自主思维等方法为患者提供全面的护理，提高消化内镜诊疗整体护理质量[13-14]。
随着我院消化内镜检查治疗技术水平的不断发展，也给消化疾病护理及特殊治疗后护理带来了新的挑战。如何使内镜护理更加规范化、内镜检查与治疗配合规范化以及如何做好消化疾病及内镜诊疗质量管理，成为护理管理工作中值得思考的关键问题。我院消化科护理人员通过专题培训学习后，评判性思维与循证能力得到激发，培训后评判性思维能力各维度测评得分级总分均明显高于培训前，与周贵萍等[15]循证护理带教法对儿科实习护士带教中评判性思维能力的影响观察研究结果相符，说明通过专科知识学习和培训，护理人员评判性思维能力和循证解决问题的能力均可得到明显提升，也能更加积极的开展工作，从而更好地解决了护理工作中的实际问题，在拓展消化专科护理、提升专科护理品质方面发挥了重要的作用。
综上所述，通过专科护士学术交流，实现资源共享，引领护理学科发展，进一步提高内镜专科护理水平及技能，规范临床内镜护理工作，使内镜专科护理与快速发展的内镜医疗相匹配，积极推进消化内镜护理向更高质量护理方向发展。今后也将更加注重于高难度内镜治疗的护理配合，加强最新内镜清洗消毒规范解读、消化疾病慢病管理、消化系统疾病护理规范及安全管理等几个方面的全面展开。
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