苏明星 指导：张喜奎，2*
（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；
2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）
业师张喜奎教授从事中医临床、教学、科研工作四十余载，学验俱丰，对于癌症化疗引起的毒副作用的治疗，有独到的用药经验，临床疗效受到广泛认可。笔者有幸学习一二，现总结如下。
中医学将化疗毒副作用归属于“药毒”范畴。中医学中的药毒有广义和狭义之别，广义的药毒即药物的偏性，如《素问·汤液醪醴论》言：“当今之世，必齐毒药攻其中。”即凡药皆有毒，毒即药也，药即毒也。狭义的药毒指服药后出现的毒副作用，重可致死，正如陈子佳等［1］言：“久用药物，其性刚峻，甚可致死”。现今之药毒多指狭义的药物毒副作用。药毒的发生是由于药物本身性质猛烈，加之患者禀赋不耐，药毒内侵所致，化疗药物的毒副作用亦为如此。张喜奎教授认为化疗药物多属中医“热毒”范畴，虽皆为热毒伤人，但因个人体质、禀赋等因素不同，病机不一，患者可出现多种多样的并发症，其中热毒内积、伤阴耗气、损伤真元为其基本病机，治当以清热解毒、益气养阴为基本原则。
2.1 消化系统损害 化疗毒副作用中恶心呕吐、便秘、食欲减退、泄泻等消化系统症状发生率高达77.5%～97.4%［2］。究其原因为药毒直中胃肠，胃失和降，胃气上逆，而发恶心呕吐；
脾胃升降失常，津液不能输布，且热毒伤津，热结津枯，肠道失润，便秘则生。《灵枢》曰：“胃者，水谷之海也。”胃主受纳，而胃为药毒所伤，受纳失能，故而食欲减退；
《素问·脏气法时论》云：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”患者药毒直中，且癌症病程日久，正气已伤，湿困脾阳，脾运失职，小肠分清泌浊失司，大肠传化失职，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发泄泻。故而消化系统损害治当益气健脾和胃、扶正解毒，方以补中益气汤加减。若脾虚湿盛者可加参苓白术散；
热重者佐以黄连解毒汤厚肠。久服则正复毒袪，泄泻自止，元气恢复。脾虚日久，易伤阳气，造成寒热错杂、虚实夹杂之泄泻，如柯琴有言：“久利则虚，调其寒热，扶其正气，酸以收之，其利自止。”故治当温清消补，方以乌梅丸加减。或有肝郁脾虚，肝胃不和者，出现胃脘胀满、嗳气、大便不畅、精神紧张、身困，治当疏肝和胃，健脾益气，方以柴芍六君子汤加减。若气血亏虚严重者，可配伍归脾汤；
气阴亏虚者，可加生脉散；
肾虚者可酌情添加六味地黄丸、二至丸等；
肝气郁结较重者可加香附、苏梗、枳实、青皮等疏肝解郁之品，或合四逆散治之。
2.2 血液系统损害 王睿晴等［3］分析了1 946 例肿瘤患者化疗毒副作用后发现：有19.21%患者出现血液系统损害，又以骨髓抑制为主，症状表现为精神倦怠、身困乏力、头晕目眩、口干、食后腹胀、纳呆、反复感冒等，属于中医学“虚劳”“气血虚”的范畴。《素问·生气通天论》云：“骨髓坚固，气血皆从。”热毒伤髓，髓不化血，精枯血虚，血虚不能荣养四肢百骸，故而精神倦怠、身困乏力；
血为阴，气为阳，阴损及阳，故而气血两虚，气虚则清阳不升，头窍失养，进而头晕目眩；
血液不能上荣于口，加之热毒伤阴，则见口干；
气血虚弱，营卫失调，卫外不固，故而反复感冒；
气血虚弱，脾胃运化失能，故而食后腹胀、纳呆。可见，血液系统损害基本病机为气血亏虚，张喜奎教授治以补气养血，方以归脾汤加减。若气虚身困较甚，兼有汗出者，可以生脉散加减。《医方集解》言其：“人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大。”可见生脉散补益之力强。
2.3 口腔黏膜损害 据调查，约有40%化疗患者会出现口腔黏膜损害［4］。口腔黏膜损害属中医“口疮”“口糜”范畴，严重影响患者进食及生活质量。张喜奎教授认为化疗后发生口疮，多为虚实夹杂证。实为化疗之热毒上炎于口，如《素问·至真要大论》云：“火气内发，上为口糜。”虚为元气内耗，热毒伤阴，虚火上炎。故而治以清热解毒、益气养阴，方以白虎人参汤加减。若热毒更盛，出现鼻咽红肿、言语不利、饮食难下，此为热毒内积，伤阴耗气，宜白虎人参汤合黄连解毒汤加减；
若气阴亏虚较重，可加太子参、石斛、白条参、生地黄等，以益气养阴，扶正祛邪。
2.4 全身系统损害 化疗药物热毒伤人，亦常见全身性损害，表现为口干口苦、心烦、欲呕吐、纳差、失眠、身困等症状。《伤寒论》曰：“少阳之为病，口苦咽干目眩。”口苦为热毒侵犯少阳，致枢机不利，胆火内郁，胆汁上泛于口而发；
热毒又伤津液，故而口干；
少阳枢机不利，胆火内郁，则生心烦；
热毒蕴于少阳，横犯脾胃，故纳差、欲呕吐；
热毒扰心，加之热毒伤阴耗气，心失于荣养，两相合之，则生失眠；
身困乃患者久病本就元气虚衰，加之热毒伤阴耗气，正气之不足更甚而致。故急治以清解少阳，扶正祛邪，方以小柴胡汤加减。气阴两虚明显者可以小柴胡汤合生脉散加减；
治后口苦仍不解者可加龙胆草泻肝胆郁火；
便秘者可加小承气汤以通腑泄热；
失眠严重者可加合欢皮、炒酸枣仁、夜交藤以养心安神。
病例介绍
郑某某，女，77 岁，于 2021 年 3 月 3 日初诊。主诉：胃癌化疗后身困半年。现病史：患者半年前出现上腹部持续疼痛、恶心呕吐等症状，就诊于当地医院，病理示：“胃窦隆起活检标本”浸润性中低分化腺癌，Hp（++）；
“贲门隆起活检标本”浸润性中低分化腺癌；
部分为印戒细胞癌。因患者年纪大，故放弃手术，予口服替吉奥胶囊进行化疗，21 d 为1 个周期，化疗第1 个周期即出现严重毒副作用，坚持2 个周期后，无法坚持化疗，特来求诊。辰下：身困纳差，口干口苦，牙龈出血，身体消瘦，舌尖红，苔薄黄，脉弦数。中医诊断：药毒。辨证：少阳不利，气阴两虚，毒热内盛。治法：和解少阳，益气养阴，清热解毒止血。处方：小柴胡汤加减。组成：柴胡12 g，黄芩 12 g，姜半夏 12 g，沙参 20 g，石斛 12 g，黄芪20 g，白茅根20 g，牡蛎（先煎）30 g，谷芽、麦芽各12 g，鸡内金20 g，甘草5 g。共7 剂，水煎服，日1 剂，早晚饭后40 min 温服。
2021 年 3 月 10 日二诊：药后身困乏力减轻，牙龈出血减轻，偶有背痛，舌尖红，苔薄黄，脉弦数。予上方加葛根20 g，菊花15 g。续服7 剂，煎服法同前。
2021 年 3 月 17 日三诊：身困进一步减轻，偶有牙龈出血，舌淡红，苔薄白，脉弦。予上方加大蓟15 g，黄芪改30 g。续服14 剂，煎服法同前。
2021 年 3 月 31 日四诊：药后症缓，舌淡红，苔薄白，脉沉。予上方加佛手12 g，续服14 剂，煎服法同前。服用14 剂后诸症悉除。继续守方加减调治半年余，患者完成全部化疗疗程，复查各项指标均良好。
按：本案患者年事已高，加之患有癌症，素体脏腑已亏，复受热毒犯体，燔灼气阴。气虚无力支撑身体之运化，故身困；
热气弥漫周身，少阳枢机难以转动，故口干口苦；
患者化疗过程中，化疗药物耗伤中焦脾胃之气，脾胃虚弱，纳化无能，故见纳差；
气血生化乏源，故见消瘦；
毒热迫血妄行，故牙龈出血；
望其舌尖红，苔薄黄，诊其脉弦数，亦为少阳枢机不利，气机郁结，热毒内盛之象。故本案当辨为少阳枢机不利，气阴两虚，毒热内盛证。
张喜奎教授治以和解少阳、益气养阴、清热解毒止血，药后少阳枢机得转，热毒得清，出血得止，气阴得复。二诊时症状较前稍缓，偶有背痛，故予上方加葛根通络生津，通行气血；
菊花清热解毒。三诊时患者仍有牙龈出血，故加大蓟并配合白茅根以加强凉血止血之力；
加大黄芪用量以健脾益气。四诊之时，病去七八，予上方加佛手疏肝理气。药后诸证悉除，患者在中药增效减毒下完成后续化疗，并坚持长期门诊随诊。
化疗为西医常规治疗癌症方法，但多数患者难以耐受其毒副作用而被迫中止治疗。张喜奎教授认为中医药介入化疗全程，一可消除缓解症状，减轻痛苦，提高患者生活质量；
二可防止癌症复发、转移，延长患者寿命；
三则减缓甚至消除放化疗的毒副作用，增效减毒，顾护元气；
四则舒缓或消除患者紧张情绪，避免引起其他疾患。其治则应遵循因人制宜、扶正解毒的原则，坚持辨病、辨症、辨证论治的中医思维，临证当辨药毒耗伤之主次，调整用药剂量，灵活处方用药，则疗效昭彰。