白静
河南中医药大学第一附属医院普外二科 郑州 450000
95%的急性胆囊炎由胆囊结石引起[1]，急性重症胆囊炎(severe acute cholecystitis,SAC)是普外临床较常见的急腹症之一[1-2]，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)不但中转开腹率较高，而且可增加胆道并发症的风险，不利于患者术后康复预后，甚至可危及患者的生命安全[3]。本研究回顾性分析于我科行LC发生胆道并发症的SAC患者的临床资料，以探讨胆道并发症的影响因素，为临床采取针对性防范措施，减少胆道并发症发生率，改善患者的预后提供参考。
1.1研究对象选取2019-10—2021-10于我科行LC治疗的SAC患者，将发生胆道并发症的40例作为发生组，将未发生胆道并发症的40例作为未发生组。纳入标准：(1)均符合有关文献中SAC的相关诊断标准[4]。(2)年龄>18岁，发病至入院时间<72 h，均由同一组医生成功完成LC。(3)具有完整的临床和随访资料。排除标准：(1)肝内外胆管多发结石。(2)合并急性胆管炎、胆源性胰腺炎、肝胆系统恶性肿瘤。(3)长期使用糖皮质激素。
1.2研究方法(1)SAC定义[4]：①突发右上腹剧痛伴局限性腹膜炎、胆囊肿大、Murphy阳性征。②体温>37.5℃。WBC>18×109/L。③超声扫查显示胆囊壁水肿增厚。④合并其他器官或系统功能不全。(2)胆道并发症：①胆漏[5]。术后由引流管中引流出胆汁，浓度≥3×血清TBIL浓度。②胆道出血[1]。术后发生黄疸、绞痛伴恶心呕吐，Hb下降≥20 g/L。③胆总管狭窄。胆管炎反复发作，MRCP检查示肝外胆管局限性狭窄，超声扫查可见肝内胆管扩张。(3)临床资料收集：① 性别、年龄、结石数量、胆囊壁厚度、结石直径、Calot三角粘连、手术时间。②检查指标。血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-8(IL-8)、白蛋白(ALB)。
2.1一般资料发生组中，多发结石、Calot三角粘连比例高于未发生组，手术时间长于未发生组，血清TNF-α、IL-8水平高于未发生组，血清ALB水平低于未发生组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组患者的一般资料及LC胆道并发症的单因素分析结果
2.2SAC患者LC胆道并发症的影响因素分析将表1中差异有统计学意义的因素作为自变量并赋值说明，见表2。构建Logistic回归模型，结果显示，Calot三角粘连，TNF-α、IL-8过表达，ALB低表达是SAC患者LC发生胆道并发症的影响因素(P<0.05)。见表2、表3。
表2 自变量赋值
表3 SAC患者LC胆道并发症影响因素Logistic回归分析结果
本研究为探讨SAC患者LC胆道并发症的影响因素，构建Logistic回归模型进行分析，结果显示，Calot三角粘连，血清TNF-α、IL-8、ALB水平均是LC胆道并发症的影响因素。(1)Calot三角粘连：Calot三角是由肝脏下缘、肝总管及胆囊管构成的三角区，其中有肝右动脉、胆囊动脉、副右肝管通过[6]。若Calot三角发生粘连，胆囊动脉、胆囊管及其周围组织紧密粘连，术中分离胆囊管、胆囊动脉时，均可导致胆管损伤而增加胆道并发症风险[7]。(2)TNF-α：TNF-α是由巨噬细胞分泌MN的炎症细胞因子，TNF-α过表达可激活血液细胞，并促进细胞因子黏附、聚集、趋化，以及白细胞进入血液循环，诱发机体炎症反应。这是加重SAC患者病情、影响LC术后康复的关键[8]。此外，TNF-α介导相关炎症因子能加重靶器官损伤，进而加重胆道壁损伤程度，增加术后胆漏风险[9]。(3)IL-8：IL-8是由单核细胞衍生而成的趋化性细胞因子，可激活并趋化中性粒细胞，诱发炎症反应，促进溶酶体酶大量释放，刺激胆囊，加重胆囊损伤程度[10]。IL-8过表达还可促进中性粒细胞发生大幅度形态改变和超氧化物释放，加重氧化应激反应，破坏胆囊组织，增加并发症风险[11]。(4)ALB：ALB是目前评估患者营养状况的主要指标。营养不良患者的ALB水平普遍处于下降趋势，可导致术后机体功能恢复延缓，一定程度上增加并发症的风险；
ALB低下还可引发机体免疫功能下降，术后胶原纤维合成减少，从而影响创伤组织的修复和愈合[12]。因此围术期营养支持对于减少SAC患者LC胆道并发症具有重要意义。
综上所述，SAC患者LC胆道并发症与Calot三角粘连，TNF-α、IL-8、ALB水平等因素有关，临床应据此采取针对性防范措施，以降低SAC患者LC胆道并发症的发生风险。本研究为小样本量回顾性分析，一定程度影响了研究的质量，我们将在扩大样本量的基础上，收集更多的临床资料，进行多中心研究，对结论予以验证。
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