刘文华
河南西平县人民医院妇产科 西平 463900
剖宫产产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指剖宫产胎儿娩出后24 h内的出血量≥1 000 mL，亦是我国孕产妇死亡的首要原因，子宫收缩乏力(uterine atony,UA)是剖宫产PPH最常见的原因[1]。在严密监测产妇生命体征、尿量、出血量，以及实验室检查和迅速补充血容量、纠正失血性休克，防止感染等一般处理的基础上，针对UA原因，对经宫缩剂和按压子宫无效的产妇可采用宫腔填塞术、子宫压缩缝合术、子宫动脉上(下)支结扎术、经导管动脉栓塞术，必要时行子宫切除术[2-3]。本研究拟通过病例对照分析，以探讨子宫背带式缝合术应用于剖宫产UA性 PPH的效果。
1.1一般资料回顾性分析本院2020-02—2022-02收治的剖宫产UA性PPH产妇的临床资料。纳入标准：(1)均符合剖宫产指征，均在我科实施剖宫产术。(2)单胎妊娠，均符合UA及PPH的诊断标准和本研究中相关手术指征[1]。排除标准：(1)合并凝血功能障碍、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、恶性肿瘤、传染性疾病，以及心、肝等重要脏器严重病变者。(2)患有精神性疾病，不能配合本研究者。研究共纳入符合上述标准的剖宫产UA性PPH产妇86例，依据止血方案不同分为子宫背带式缝合术组(观察组)和宫腔纱条填塞术组(对照组)，每组43例。产妇及其家属均签署知情同意书。
1.2方法常规应用宫缩剂和按压子宫，加速子宫收缩。观察组：托出子宫，充分暴露宫体，清除宫腔中积血。使用1-0带圆针的70 mm可吸收线，从子宫切口右侧端3 cm、切口下缘下3 cm进针，于子宫切口右侧端4 cm、切口上缘上3 cm出针。将缝线绕过宫底至距右侧子宫角3 cm的宫底。同法由右侧后壁垂直进针穿入后束紧缝线，再从左侧壁穿出。垂直绕过宫底压在左侧宫底，并于针线下方3 cm出针。牵拉缝线两端进行加压，确认出血停止后打结，缝闭子宫切口，观察子宫下段切口止血彻底后，缝闭腹部切口。对照组：术者以右手持卵圆钳夹持自制的无菌纱布条(规格：长2 m，宽3 cm。浸泡在0.5%甲硝唑液中拧干)的一端，于宫底处依照由左至右、从上向下的顺序呈“Z”形填塞宫腔，边填塞边用左手将无菌纱布条压实不留空隙。最后将无菌纱布条的另一端从阴道开始自下往上、由左到右的顺序同法填塞宫腔。直至将整个宫腔填满(避免出现空隙)，纱布条两端于子宫切口处汇合。观察出血停止后，缝闭子宫切口和腹部切口。术后24 h取出无菌纱布条[4]。
1.3观察指标及效果评价(1)凝血功能：术前、术后2 h抽取产妇5 mL外周静脉血，以3 500 r/min离心15 min，取血清应用全自动血凝仪检测凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-D)水平。(2)止血总有效率。显效：生命体征稳定，阴道出血量<20 mL/h。有效：生命体征稳定，阴道出血量20～50 mL/h。无效：生命体征不稳定，阴道出血量>50 mL/h。总有效率为显效率与有效率之和。(3)止血指标：术后2 h和24 h的出血量、出血控制时间。(4)并发症：呕吐、乏力、切口感染。
2.1基线资料2组产妇的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组产妇的基线资料比较
2.2手术前后凝血功能术前2组产妇的PT、TT、D-D水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后2 h时2组产妇的PT、TT、D-D水平均较术前显著改善，其中观察组的改善效果优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组产妇手术前后的凝血功能比较
2.3止血效果观察组止血总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组止血效果比较[n(%)]
2.4出血量及出血控制时间观察组产妇术后2 h、24 h的出血量均少于对照组，出血控制时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组产妇的出血量及出血控制时间
2.5并发症发生率观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 2组产妇的并发症发生率比较[n(%)]
引起UA的常见因素有产妇的全身因素、子宫因素，以及产科因素和药物因素，是剖宫产PPH最常见的原因。这些因素均在胎儿娩出后影响子宫肌纤维的收缩和复缩，使胎盘剥离面不能迅速缩小、血窦不能及时关闭，而引发PPH。若持续大量出血，可因失血过多导致失血性休克、多脏器功能衰竭，严重危及产妇的生命安全[5]。因此，在补充血容量、纠正失血性休克和预防感染的同时，针对PPH的原因迅速采取有效的止血措施，对保证产妇的生命安全至关重要[6]。宫腔填塞术和子宫压缩缝合术是治疗UA性PPH最常用的两种手段，其主要优势为操作简单，可快速止血，有利于降低子宫切除率，保留产妇的生育功能[7]。
本研究通过病例对照分析，比较了宫腔纱条填塞术和子宫背带式缝合术应用于剖宫产UA性 PPH的效果。结果显示，术后2 h时子宫背带式缝合术产妇的PT、TT、D-D水平，止血总有效率，术后2 h、24 h的出血量和出血控制时间，以及并发症发生率等指标，均显著优于宫腔纱条填塞术，差异均有统计学意义。充分表明了子宫背带式缝合术治疗剖宫产UA性PPH的安全性和良好效果。其原因在于：(1)胎儿娩出后，宫腔体积变小，子宫背带式缝合术借助缝线形成的捆扎外力关闭小动脉分支，减少血液灌注量，促进血小板聚集，而达到止血效果。(2)可减缓子宫动脉的血液流速，使子宫肌层处在缺血状况，有利于促进子宫收缩和血窦关闭，提高持续性止血效果[8]。(3)于子宫体上形成较多的承力点，在共同作用下分散并均匀表面压力，从而增加止血效果[9]。(4)TT为标准化凝血酶溶液的凝固待测血浆时间，与纤溶活性呈负相关[10]。PT为血浆中含有凝血因子加快外源性凝血酶原转化成凝血酶的时间，和血浆凝血因子含量呈负相关[11]。D-D为纤维蛋白降解产物，其含量与纤溶活性呈负相关，而机体出血时，其内纤溶系统能代偿性激活，提高D-D含量。由于子宫背带式缝合术可对子宫形成较大面积压迫，使血液和局部血小板凝聚，促使凝血过程朝着正向发展，分泌多个凝血因子，故有利于优化凝血功能。(5)宫腔内未放置纱条、球囊等异物，故在发挥止血效果的同时，可降低感染等并发症风险，安全性高，利于产妇术后恢复。
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