曾祥珲 陈党红 徐国峰 许家栋 杜炯栋
（广东省中医院，广东 广州 510370）
经方，是以张仲景所著《伤寒论》与《金匮要略》为代表的汉唐方脉医学体系［1］。《金匮心典·徐序》曰“惟仲景则独祖经方，而集其大成，惟此两书，真所谓经方之祖”。后世有关经方研究的专著汗牛充栋，但对于仲景经方组方规律的探讨大多仍以传统的君臣佐使为主，强调组方的主次结构，却忽略了经方深层次所蕴含的中医平衡圆通观念［2］。笔者认为，方机是理解经方组方规律的重要方法。统而言之，就是在表里观、正邪观、津液观伤寒三观指导下，将方剂先拆解组合再还原归一，以便于医者临证运用的机理与规律。它包括方干、方眼、方势和方效4个部分［3］。在临床中，将经方方机与疾病病机相应地结合起来，不仅能达到一方广用，还能提高临床效果，给临床诊疗带来更多启发。
1.1 方机的组成 方机由方干、方眼、方势和方效四个部分组成，而方干是方机结构中最重要的一员。方机中的方眼、方势、方效均与方干密切相关。方干是指一首经方可以拆解成的数首小于己之经方、或药对、或治法，缺一不可；
方眼，为诸多方干中剂量最大之方干、或药势最峻烈之方药、或功效趋向性最多之方干或方药［3］。以宋版《伤寒论》桂枝加芍药汤为例，此方组成的方干为桂枝甘草汤、芍药甘草汤、生姜甘草汤，而芍药甘草汤方干中，芍药六两，用量最大，故方眼为芍药甘草汤方干，可见此方尤其突出了对治人体里位血虚痹结的病机情况。
1.2 分析方干功效的方法：药证 每个方干，均有不同的功效，而药证是分析方干功效的重要方法。有医家提出，药证就是中药的主治依据，和药物相应的不仅是功效，更是功效之下的具体的主治症状和体征［4］。笔者认为，药证是基于《神农本草经》中对药物功效的初步描述，并结合该药性味而综合得出的具体药效。如“芍药，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”［5］，结合芍药性味酸苦寒，故有“养益津血、缓急除痹、破坚散结、清热利水”的功效。其他药物，如桂枝、生姜、炙甘草，均有各自临床应用的药证。方干中各药物的药证综合起来，便形成了此方干的综合功效。例如，以芍药、炙甘草组成的芍药甘草汤方干，综合芍药、炙甘草的药证分析，芍药甘草汤方干的综合功效为养血除痹、缓急止痛、益胃生津。
1.3 方干决定方机的方势、方效 方机中的诸个方干共同作用，整体达到的作用趋势和性能效用，便是经方方机的方势和方效。详而言之，方势为诸多方干所具之四气五味达到的升、降、浮、沉、宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿、寒、热的作用趋势，如同枪械之弹道；
方效，为综合了诸方干功效，以及方眼和方势，从而使整首经方所能达到的性能效用［3］。再以桂枝加芍药汤为例，《伤寒论》云“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”［6］，结合此方诸方干的功效、综合作用趋势和方眼，可以判断，此方的方势为升、宣、通、泻，方效是解表散寒、温中益气、养血除痹、利水破坚。
病机是在伤寒理论指导下，三阴三阳六病发生、发展和病传病解的机理与规律［3］。病机作为对疾病在人体表里形成的寒热、虚实不同状态下的证候概括，充分体现了当下最突出的矛盾状态，病机同气机一样也是一个动态的运动变化过程，有起始病机、中间病机和终末病机等阶段病机之差异［7］，这也代表疾病由表入里、由浅入深、由轻至重的发展过程。疾病处于不同的病机状态时，均有表里之分，而经方方机中的方眼、方势可与之相应；
均有有寒热、虚实之分，方机中的方干、方效可与之相应。因此，在对经方方机有深入剖析的前提下，对疾病表里、寒热、虚实的病机进行深入的分析和对应，可形成“方机—病机相应”理法体系，可达到辨证精细、一方多用、提高疗效的目的。
3.1 症状转化病机 “方机—病机相应”，要求经方方机对应疾病病机，而非对应症状，这是非常重要的方面，也与传统的辨证方法有较大的区别。这要求医者将临床症状转换成病机，再通过“方机—病机”相应，以达到以经方治病的目的。
即使患者有较多的临床症状，将症状转为病机，便可执简驭繁。在表的情况：怕冷、手凉、怕风、背冷等，均可归为表寒的病机；
汗出的异常，如手汗、阴囊出汗、头颈汗出、腋下汗出等，均可归为中风（风邪疏泄）的病机；
怕热、手足心热、体表的红疹结节等，可归为外热的病机；
皮肤的干燥、甲错等，可归为外燥的病机；
体表的肿块、结节等，可归为外结的病机；
在里的情况：口干、口苦、口渴、饮水量多等，均可归为里热的病机；
大便燥结、难解等，可归为里燥的病机；
腹满、体内的肿块、大便结、月经血块等，均可归为里结的病机；
面色萎黄或白、下睑偏淡、月经量少等，可归为津血虚少（血少）的病机；
小便不利、咳痰、下肢袜痕、水气、水肿、白带的异常等，可归为水饮的病机；
胃纳差、大便次数及性状的异常等，可归为里虚的病机；
腹凉、畏寒凉饮食、小便清长色白、大便完谷不化等，可归为里寒的病机。
虽然将表里的症状归属表里不同的病机，但表里病机之间是紧密联系的。以《伤寒论》第273条太阴病提纲证为例，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”［6］。临床表现为腹满、呕吐、纳差、下利、腹痛等，条文中所述疾病的前提是太阴病，太阴脾者，湿土之脏，或因寒邪直中太阴、或因先天禀赋不足、或因误治失治，中气耗伤，损伤脾阳，阳不胜阴，阴寒内盛，脾虚不运，湿邪自生，以成太阴虚寒之证［8］。太阴虚寒之病位在脾脏及其连属系统，其病机特点在于虚、寒、湿［9］。同时，结合太阴病的特点，人体表位可能还会出现的怕冷、面色萎黄或恍白、甚至水肿等表现。因此，经分析得出，人体里位的腹满是水饮内结引起腹气不通，呕吐、下利是里虚、中焦虚寒伴水饮上逆下注所致，腹痛是里寒伴水饮攻冲引起。也因为中焦虚寒，不能温煦表位、推动津液运行，伴生水饮，在人体的表位会出现怕冷、水肿等表现，若病久气血化生受阻，表位还会出现津血虚不能濡养的面色萎黄、下睑淡等表现。这就是表里病机是紧密联系的表现。
3.2 方机对应病机 由上可知，病机有表里、寒热、虚实的不同，而经方有不同的功效，也有补虚泻实的区别，可以对治病机中“虚实、寒热”不同的情况。方机中的方势，有治表、治里、表里同治的差别，故方势可以对治病机中“表里病势”不同情况。“方机—病机相应”要求对一首完整的经方方机有深入的认识，通过对方机中各方干的功效及方眼、方势、方效综合分析，从而理解该方方机所能对治的病机。以下做更加细致的阐述。1）方干与“表里、虚实、寒热”相应。《汉书·艺文志·方技略》记载“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”［10］，阐述了经方药物具有四气（寒热温平）之性以调节寒热、五味（酸苦甘辛咸）之性以补虚泻实，可对疾病表里不同、寒热虚实各异的病机状态进行治疗。而体现这一层面特性的就是经方的方干。以桂枝汤为例，桂枝汤是由桂枝甘草汤、芍药甘草汤、半个生姜甘草汤（生姜、炙甘草、大枣）3个方干组成，结合诸药的药证，可以得出各方干的功效。桂枝甘草汤方干能“解表祛邪，平冲降逆，补虚温胃，宣通阳气”，故可治疗“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”［6］。条文所反映的病机为发汗过多伤及人体津液胃气，导致津液在表不能温煦卫外，出现“表寒、里虚”的病机状态，临床可见到如怕冷、手凉、心悸、下眼睑偏淡等症状；
而生姜甘草汤方干能治“肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴”［11］，此方能补益胃气津液、制化水饮，可对治“胃虚、水饮”的病机，临床可见到如纳差、大便溏、舌淡、有痰、怕冷等由胃气虚、水饮不化引起的临床表现；
芍药甘草汤能愈津液不足的“两胫拘急”［6］，能濡养里位的营血，对治“血少”的病机，临床可见到，如面色偏萎黄、面色白、下眼睑偏淡、口干、大便偏干等由津液营血不足失于濡养引起的临床症状。这就是方干与“表里、寒热、虚实”病机相应的具体分析过程。2）方势与“表里病势”相应。疾病所处的表里病势的状态不同，决定了临床辨治是治表、治里还是表里同治。这就要求经方方势能与“表里病势”相应。以《伤寒论》第96条为例，“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”［6］，患者感受外邪后，出现表邪不解，正邪交争寒热往来，邪气部分入里，引起了气机不利的胸胁苦满［12］，以及中焦胃虚失运的不欲饮食，邪气部分化热、火郁上扰心神，故见心烦，火郁与胃虚水饮互结上逆，故见喜呕［13］，因此，可将这些表现概括为“上焦郁火（里热）、中焦胃虚（里虚）、下焦饮逆（水饮）、邪气交争于半表里（表寒）”的病机状态［3］。疾病目前整体的病势仍偏表，同时伴有人体里位寒热、虚实的错杂，因此，主以小柴胡汤。它由半个黄芩汤、小半夏汤、生姜甘草汤等方干，加上能苦寒升散解表、燮理三焦的柴胡［14］，具有“解表散邪，清解郁火，温胃化饮，推陈致新”的功效，整体方势宣、降、补、泻，能对治疾病当下的病机状态，“方机—病机”能整体相应，因此，小柴胡汤是治疗当下病机状态的理想处方。这就是所选经方方势要与疾病“表里病势”相应的具体体现。
“方机—病机”相应的优势在于，即使是不同病种、以及症状错综复杂，只要经方方机能与症状背后的病机相对应，此方就有应用的机会。正如太阴病提纲症状背后反映出来的病机为“脾胃虚寒、胃虚不运、寒饮内结、上下攻冲”（里虚、里寒、水饮），即使患者表现与提纲条文症状不一样，只要背后的病机相同，便可以“当温之，宜服四逆辈”［6］。
下面以经方“前胡桂枝汤”的方机为例，以详细阐述“方机—病机相应”的临证思路。以供同行参考。
前胡桂枝汤来源于唐代孙思邈所著的《千金要方》［15］，由以下药物组成（剂量以1两=6 g转换）：竹叶12 g，北前胡24 g，黄芩9 g，半夏12 g，生晒参9 g，生姜9 g，大枣12 g，炙甘草6 g，桂枝9 g，白芍9 g，当归12 g。方中含黄芩汤、小半夏汤、桂枝甘草汤、芍药甘草汤、生姜甘草汤、一味前胡丸等方干，并加竹叶、当归组成。前胡能解表化饮、黄芩汤清热、濡养津液，小半夏汤降逆化饮，桂枝甘草汤辛温解表、甘温补益推动在表之津液，竹叶清热生津补虚，当归温润津血。在各方干的共同作用下，此方方势为升、降、通、补，方效为解表散寒、清热化饮（痰）、健胃和中、养血补虚，治疗以上焦和表位为所急所苦，以津血虚（血少）伴有表寒、水饮、里热、里虚的病机状态（血少，表寒，水饮，里热），在临床中表现出如以下诸类症状，如怕冷、手凉、鼻塞、咯痰、下肢袜痕、卧蚕、面目浮肿、下睑淡、纳差、便溏、口干、口苦等，只要符合“上焦及表位为所急所苦、血少、表寒、水饮、里热”的病机，均可“方机—病机相应”而施用。
案1：患某，女性，64岁，因“咳嗽咯痰1周”于2018年5月11日入院，患者1周前开始出现鼻塞、咳嗽、咯黄痰，自行服用头孢（具体不详）及生姜红糖水后无明显缓解，后咳嗽逐渐加重，遂来我院急诊就诊，查胸片示双下肺炎症，血象不高。入院症见：精神疲倦，面色萎黄，平素情绪焦虑紧张，呼吸稍促，间中咳嗽咯黄痰，鼻塞，无恶寒发热，手足末端麻木，口干，大便干结，每日1次，夜尿1次，纳眠可。舌淡嫩无苔，脉细弦滑。查体：下睑偏淡，腹满，下肢甲错，手偏凉。西医诊断：肺炎。中医诊断：肺热病；
证属厥阴中风。治以解表散寒、养血补虚、清热化痰。予前胡桂枝汤口服（具体组成、剂量同上）。患者服用5剂后咳嗽基本缓解，无明显鼻塞，偶有白痰，稍咽痒，大便隔天1行，质软成形，小便夜尿1次，舌淡嫩无苔，脉细弦滑。继续服用2剂后缓解出院。2周后门诊复诊调理体质时随访无明显不适。
按语：患者咳嗽痰黄、鼻塞，伴面色萎黄、口干、大便干、手凉、下睑淡，以上焦表位为所急所苦，表位的病机为风寒不解、水饮停滞、津血不能温煦，里位的病机为水饮并伴轻微的里热、里燥，正是津血虚（血少）伴有表寒、水饮、里热的病机状态，病势偏表，故予前胡桂枝汤解表散寒、养血补虚、清热化痰。整体方机能完整对治患者当下的病机状态，故取得了明显的效果。
案2：患某，女性，82岁，因“咳嗽气促4 d”于2019年11月12日门诊就诊，症见：精神疲倦，咳嗽、气促，甚则喉间可闻及哮鸣，痰色黄白，怕冷，口干口苦，纳眠差，大便偏烂，小便尚可，舌暗红苔薄黄腻，脉滑数稍紧。查体：下睑偏淡，腹满，手偏凉，下肢袜痕。诊断：气促查因（肺炎？哮喘？）。中医诊断：咳嗽；
证属厥阴中风。治以解表散寒，养益津血，温中和胃，清热化痰。予前胡桂枝汤口服（具体组成、剂量同上），服2剂时暂未见明显改变，仍咳嗽、气促明显，考虑正邪交争仍剧，嘱继续服药，3剂后患者咳嗽及气促明显好转，服7剂后基本缓解。
按语：患者高龄，咳嗽、气促、哮鸣，为上焦表位为所急所苦，伴怕冷、手凉、下睑淡、大便溏、脉紧，提示胃气虚不能制化及温煦肌表、表寒不解、津血不濡，口干口苦、痰黄白、舌暗红苔薄黄腻、脉滑数为痰热互结的表现。综合分析，整体病机为津血虚伴有表寒不解、痰饮里热互结的病机状态，病势偏表，前胡桂枝汤能外解表位风寒，养益津血，温中和胃，清热化痰，方机与当下的病机相应，故取得明显效果。
案3：患某，男性，58岁，因“反复纳差、乏力3年，再发1周”于2018年11月16日入院，既往酒精性肝硬化、副银屑病病史，入院症见：精神疲倦，纳差，乏力，咳黄痰，伴胸闷气短，口干饮水多，全身多发鳞屑脱屑及黑色素沉着，伴瘙痒，纳眠差，大便1～2次，成形，夜尿2～3次，舌暗红苔黄腻，脉浮滑弦数。查体：手凉手潮，目下卧蚕，下睑偏红，下肢甲错。西医诊断：1）酒精性肝硬化；
2）副银屑病。中医诊断：虚劳；
证属厥阴中风。治以解表散寒，养益津血，温中和胃，清热化痰。予前胡桂枝汤口服（具体组成、剂量同上），服药1周后患者精神好转，胃纳明显改善，且全身多发鳞屑脱屑的情况明显好转，现仅少许瘙痒，予安排守方带药出院，后随访患者纳眠可，皮肤不适已基本缓解。
按语：患者长年嗜酒，同时伴全身皮肤反复大量脱屑，已于多个医院皮肤专科就诊2年余，但无明显缓解。现患者症见表位风寒不解（手凉手潮、脉浮），胃气失运、津血虚不能濡养（纳差、精神疲倦、皮肤脱屑甲错），里位痰饮及里热互结（口干饮多、咯黄痰、舌暗红苔黄腻，脉滑弦数），予前胡桂枝汤外解表位风寒，养益津血，温中和胃，清热化痰，方机与病机相应，故取得了明显的效果，治疗2年难愈的皮肤脱屑亦得以缓解，半年后随访皮肤病均未复发。
“方机—病机相应”的临证思路是有别于传统辨证体系的，它是实现精准辨证、一方广用的重要方法。同时，它并不像传统辨证体系那样多立足于临床某些特异性的症状，而是通过分析症状背后的病机，以及病机间的表里联系，从而选择方机能与病机相应的经方进行辨治，实现“方机—病机相应”。笔者通过大量的临床观察，认为，此法思路清晰，疗效比较可靠，值得进一步深入地探索，形成更加完善的“方机—病机相应”体系。
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