陈志宏 许 莉 王云霞
（哈尔滨市第四医院，黑龙江 哈尔滨 150026）
随着微创外科手术广泛应用于临床，腹腔镜手术的范围不断扩大，数量不断增多，许多在开放手术中很少出现的合并症也不断出现，成为许多外科医生需要面对的问题。腹腔镜穿刺孔一般口径较小，不易缝合，经常会有出血、感染、穿刺孔疝等并发症出现。2018 年1 月至2022 年6 月，我院应用穿线气腹针代钩针在180 例腹腔镜胆囊切除手术中缝合腹壁穿刺孔，疗效良好，报告如下。
1.1 一般资料 选择本组180 病例，其中男性97 例，女性83 例；
年龄35～83 岁，平均58 岁；
体重52～96kg，平均68.3kg。患者术前行MRI 检查及彩超检查，诊断胆囊急、慢性炎126 例，单纯胆囊结石38 例，其他胆囊良性疾病16 例（胆囊息肉13 例、胆囊腺肌症3例）。胆囊结石病例中，合并胆总管结石6 例。
1.2 方法
1.2.1 材料及代钩针的制作。选择一次性气腹针建立气腹成功后，经气腹针进气孔放置一根未沾水的缝合线，自出气孔将线拔出，线头线尾打结形成闭环，将做好的器械用碘伏溶液润滑后待用。
1.2.2 穿线气腹针代钩针的使用方法。建立气腹成功后，分别在脐下缘和剑突下切开皮肤置入10mmTrocar，在腋前线右肋下缘置入5mmTrocar。所有180 例腹腔镜胆囊切除术中，174 例行以上三孔腹腔镜胆囊切除术，6 例于右肋下缘锁骨中线放置第四枚Trocar，行腹腔镜胆囊切除、胆总管经胆道镜探查、胆道镜取石术。胆囊经剑突下穿刺孔取出176 例，4 例从脐观察孔取出，其中未经延长穿刺孔切口92 例，延长穿刺孔切口88 例，合并有明显出血创口26 例。腹腔内手术完成后，气腹压维持在11～13 mmHg，用穿线气腹针代钩针法缝10mm 的穿刺孔，自操作孔向腹腔内欲缝合切口下方放入约15cm 长2～0 或3～0 可吸收缝线。将穿线气腹针代钩针在Trocar 旁开5mm 皮下层进针，缓慢进入腹腔，可用分离钳辅助。将腹腔内缝线的一端放入气腹针闭环线圈内，即气腹针和穿线之间，在体外由操作者将闭环线拉紧，然后自腹腔内将气腹针及缝线一并拉出，完成一侧腹壁的缝合。用相同的方法，将腹腔内缝线的另一端置入穿线气腹针代钩针的闭环内，完成穿线气腹针对腹壁的缝合。如需缝合其他穿刺孔，可以变换体位，不拔出Trocar。调整腹腔镜视角，相同方法缝合其他穿刺孔，待缝确切后关闭气腹，将缝线打结，以能将穿刺孔两边组织牢固对合为宜，不宜过松过紧，影响日后愈合。
180 例腹腔镜胆囊切除手术中，用此法缝合225个穿刺孔。4 例进入腹腔困难，自脐部逐层切开进入腹腔建立气腹，其余均由脐部气腹针穿刺完成气腹。由于取胆困难，将穿刺孔扩大至15～18mm 后经剑突下取胆45 例；
8 个穿刺孔继发感染，术后二期愈合；
26 个穿刺孔有不同程度出血，经该法缝合后出血得到有效控制。经随访6～15 个月（平均10 个月），180 例患者均未出现穿刺孔疝。
腹腔镜手术具有视野清晰、腹壁创伤轻微、术后恢复速度快、外形美观等诸多优势[1]，近年来受到越来越多医患的欢迎和关注。随着腹腔镜应用范围的拓展，越来越多的胆道手术已经由过去的开腹手术逐渐被腹腔镜手术替代。
腹腔镜手术虽然具有许多优点，但手术医生经常会忽视穿刺孔缝合不佳带来的并发症，常见穿刺孔并发症为穿刺孔疝、感染、出血等。尽管穿刺孔疝经常发生于较大孔径的穿刺孔（孔径≥1cm），也有报道穿刺孔直径5mm 的穿刺孔疝[2]。穿刺孔疝的发生与穿刺孔大小、手术时间长短、操作的复杂程度和患者的身体条件有关，如能在手术结束前关闭缝合孔径较大穿刺孔的筋膜层，将会最大限度地减少穿刺孔疝的出现[3]。有效缝合深筋膜对下腹部及脐部≥10mm 的穿刺孔非常重要[4]，但有时筋膜的关闭并不容易，用普通缝针缝合穿刺孔时，由于受到视野及角度限制，尤其是深而小的穿刺孔，操作起来实属不易，常不能有效完成筋膜和肌鞘的缝合。另外，穿刺孔出血也是较常见的合并症，国内文献[5]报道，腹腔镜完成的妇科手术中，因穿刺导致的发生率为0.12%；
腹腔镜外科手术中腹壁严重出血发生率为0.85%。腹壁血管损伤大部分与Trocar 和气腹针穿刺操作有关[6]。美国妇科腹腔镜医师协会[7]报道，由Trocar 和辅助Trocar 造成的腹腔镜手术血管损伤各占全部血管损伤并发症的32%。腹壁出血发生的原因并不复杂，常为Trocar 穿刺腹壁过程中损伤了肌肉或腹壁的血管引起，多见于穿刺孔局部。腹壁浅动脉、腹壁下动静脉、腹壁上动静脉是腹壁的主要血管。腹壁下动脉自髂外动脉分出，腹壁上动脉自乳内动脉分出，这些血管都有可能在辅助Trocar 穿刺时受到损伤。腹壁血管损伤主要表现为沿穿刺Trocar 流下的活动性出血，腹腔镜可见腹膜下以穿刺孔为中心逐渐扩大的血肿，有时可对手术操作和术后恢复造成影响，甚至有穿刺孔失血性休克导致二次手术的报道。腹壁穿刺孔出血的处理，通常采用延长腹壁穿刺孔，找到出血点后进行缝合止血。除此之外，外科医生有时会选择从腹壁外直接缝合止血，如果腹壁较薄这种方法通常会有效。但如果腹壁较厚，麻醉效果减弱造成腹壁紧张，将对缝合造成困难，难以准确找到出血点进行有效缝合，不但会影响外观，而且会有伤及腹腔内脏器的危险。
本研究显示，我院采用穿线气腹针代钩针缝合穿刺孔，气腹针为腹腔镜手术必需使用的器械，随手可取。气腹针穿线代替了其他自制器械的回钩，足够完成将腹腔内缝线带出腹壁的功能，不用特意使用其他自制器械，降低医疗成本，避免了各种自制钩针带来的医疗风险。单根气腹针即可完成，操作简便实用，止血确切。经实践证明，该方法处理后，穿刺孔愈合较为理想，随访过程中无穿刺孔疝出现。该方法主要适用于孔径10～20mm 的穿刺孔缝合。我院采用穿线气腹针代钩针缝合，可以不受腹壁厚薄的影响，对肥胖患者的腹壁缝合有较大优势。除胆囊、胆道手术外，我院将该方法应用于切口疝、脐疝、阑尾切除、结肠肿瘤等手术过程中，均取得了满意效果，值得在临床中进一步推广。
猜你喜欢 钩针穿线腹针 小钩针“钩”出致富路今日农业(2022年2期)2022-06-01腹针结合头颈部按摩治疗心脾两虚型失眠的临床研究健康之家(2021年19期)2021-05-23离家出走的钩针奶奶小星星·作文100分(2020年9期)2020-10-12钩针辅助单孔腹腔镜与传统手术治疗小儿嵌顿疝的疗效分析中国典型病例大全(2020年11期)2020-01-28书画教师优秀作品选登中国篆刻·书画教育(2019年7期)2019-12-02羽毛球大赛的穿线是什么样的？羽毛球(2019年9期)2019-09-102019苏杯尤尼克斯穿线团队成员工作随笔羽毛球(2019年8期)2019-09-10腹针加局部痛点围刺法联合独活寄生汤治疗膝骨性关节炎临床观察中国民族民间医药·上半月(2017年2期)2017-03-09腹针结合仙人揉腹法治疗经间期出血案浙江中医杂志(2017年3期)2017-01-15简易手拉式擦窗器发明与创新(2016年22期)2016-10-13