——舒 婷 徐 帆 李红霞 张 蕾
医疗联合体(以下简称“医联体”)是整合区域内医疗资源，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗
机构服务能力的重要举措[1-3]。为推动医联体持续规范发展，我国先后印发了一系列政策文件，如：《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)、《关于印发医疗联合体管理办法(试行)的通知》(国卫医发〔2020〕13号)、《国务院办公厅关于推动公立医疗机构高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)等。在信息技术支撑下，医联体平台依托医疗机构内部信息系统、电子病历系统业务，向外延伸开展远程医疗/远程会诊、分级诊疗/双向转诊、运行管理等服务[4]。本研究调研了全国医联体内医疗机构信息化建设现状，总结存在问题，并提出改进建议。
1.1 资料来源
调研面向全国参与医联体建设的医疗机构，通过在线调研方式进行，调研时间为2021年7月-9月。
1.2 研究方法
1.2.1 调查问卷 调查问卷由医疗信息化专家参与制定，在浙江省和上海市20所医疗机构进行试点填报，再由专家修订后形成最终版问卷。问卷内容：(1)医疗机构基本情况，包括级别、类型、日门诊量等；
(2)医联体建设，包括医联体类型、建设原因、资金来源、医疗资源共享与下沉方式等；
(3)业务联动，包括分级诊疗、互联网医疗、远程医疗、区域协同等[5]；
(4)运行管理，包括人力资源管理、财务管理、药品管理、耗材管理、设备管理、医疗质量管理、医保支付管理、绩效考核管理等；
(5)信息化支撑，包括网络安全、数据安全、平台建设与维护面临困难等。问卷分为单选题和多选题以及开放题，由国家卫生健康委医院管理研究所以二维码形式发送给各医疗机构，由各医疗机构医联体负责人以勾选方式填写。
1.2.2 样本量计算 初始样本量计算公式为：
修正样本量计算公式为：
N2=N1×[N/(N+N1)]
其中：N2为修正样本量，N为全国医疗机构总数。根据2020年中国卫生健康统计年鉴，全国医疗机构总数为34 354所，可得N2=2 244。
问卷估计应答率为90%，故需抽取2 493所医疗机构进行调研。我国东、中、西部地区医疗机构数量分别为13 445所、10 019所、10 890所，根据东、中、西部地区医疗机构数量占比，估算各地区需抽取样本数量为：东部地区976份，中部地区727份，西部地区790份。
1.2.3 抽样方法 调研采用分层抽样方法。抽样步骤：(1)在东、中、西部地区抽取一定数量的省(自治区、直辖市)；
(2)采用滚雪球抽样方式抽取省(自治区、直辖市)内若干所医疗机构进行调研，直至达到样本量要求。
1.3 统计学方法
使用Microsoft Excel和SPSS 21.0软件对数据进行统计分析处理。分析中，定量数据使用平均值描述，定性数据则用计数和百分比描述。不同地区医疗机构间医联体信息化建设情况使用卡方检验进行比较，显著性水平为0.05。
2.1 参与调研医疗机构的基本情况
本次调研共收到问卷2 704份，剔除逻辑矛盾、数据缺失比例超过50%的问卷，有效问卷为2 462份，有效率为91.05%。
参与调研医疗机构来自我国东部地区(上海市、北京市、广东省、辽宁省、江苏省、天津市、河北省、浙江省)、中部地区(河南省、江西省、湖南省、安徽省)、西部地区(四川省、贵州省、甘肃省、广西壮族自治区)的16个省(自治区、直辖市)。参与调研医疗机构的基本情况见表1。
表1 参与调研医疗机构的基本情况/所(%)
2.2 医联体建设情况
2 462所医疗机构中，医联体类型为县域医共体最多(1 629所，66.17%)，其次是远程医疗协作网(1 017所，41.31%)，再次为专科联盟(869所，35.30%)，最后是城市医疗集团(654所，26.56%)。城市医疗集团又分为紧密型和松散型，紧密型为435所，松散型为219所。
按地区划分(图1)：各地区均为参与县域医共体的医疗机构最多；
东部地区专科联盟最少，西部地区城市医疗集团最少。东部地区城市医疗集团显著多于西部和中部地区(χ2=12.37，P<0.05)，东、中、西部地区专科联盟无统计学意义(χ2=4.69，P>0.05)，西部地区参与远程医疗协作网和县域医共体的医疗机构数量显著多于东部和中部地区(χ2=8.33，P<0.05)。
图1 我国东、中、西部地区医疗机构医联体建设情况
2.2.1 医联体建设原因和资金来源 各医疗机构参与医联体建设原因中：政策引导占68.20%，显著高于主动参与(χ2=10.36，P<0.05)；
按地区划分，各地区均为政策引导参与较多。在资金来源方面：50.04%的医疗机构为政府投入，72.62%的医疗机构为自筹，显著高于社会力量(χ2=8.73，P<0.05)。见表2。
表2 我国东、中、西部地区各医疗机构参与医联体建设原因和资金来源/所(%)
2.2.2 医疗资源共享与下沉情况 86.72%的医疗机构采用选派人员进修学习方式，84.16%的医疗机构采用牵头单位派出医务人员进行技术帮扶方式，64.30%的医疗机构依托信息化、互联网医院远程平台。
按地区划分，东部地区牵头单位派出医务人员进行技术帮扶略高于成员单位选派人员进修学习，两者均高于依托信息化、互联网医院远程平台；
中部地区成员单位选派人员进修学习高于牵头单位派出医务人员进行技术帮扶与依托信息化、互联网医院远程平台；
西部地区成员单位选派人员进修学习略高于牵头单位派出医务人员进行技术帮扶，两者均高于依托信息化、互联网医院远程平台。我国东、中、西部地区医联体内医疗机构医疗资源共享与下沉情况见图2。
图2 我国东、中、西部地区医联体内医疗机构医疗资源共享与下沉情况
2.3 业务联动情况
81.56%的医疗机构开展分级诊疗业务，高于远程医疗(74.49%)、区域协同(26.24%)和互联网医疗(18.03%)。
从业务管理模式来看，业务管理模式分为各自独立管理和由牵头单位管理。分级诊疗业务各自独立管理占比较高，互联网医疗、远程医疗、区域协同业务由牵头单位管理占比较高，见图3。
图3 医联体内医疗机构业务管理模式分布
从电子化记录来看，远程医疗有电子化记录占比最高，互联网医疗有电子化记录占比最低；
从系统整合情况来看，区域协同与院内各系统整合占比最高，分级诊疗与院内各系统整合占比最低。见图4。
图4 医联体内医疗机构有电子化记录和系统整合占比
2.4 运行管理情况
约80%的医疗机构独立运行管理，显著高于由牵头单位统一进行运行管理(约20%)(χ2=14.05，P<0.05)。各运行管理项目中，医保支付管理信息化支撑占比最高(34.61%)，其次是药品管理(29.00%)，再次是人力资源管理(27.21%)，绩效考核管理排名最后(18.77%)。按地区划分，各地区均为医保支付管理有信息化支撑占比最高，见图5。
图5 我国东、中、西部地区医联体内医疗机构有信息化支撑的运行管理项目占比
在各种信息化支撑手段中，建立管理数据库占比最高(57.60%)，其次是建立统一的管理平台(43.48%)，再次是利用医联体管理平台开展(31.20%)，最后是通过区域平台数据共享(28.20%)。各运行管理项目信息化支撑手段占比见图6。
图6 医联体内医疗机构各运行管理项目信息化支撑手段占比
2.5 信息化支撑情况
2.5.1 网络安全 54.39%的医联体内医疗机构没有进行网络连接，34.44%的医疗机构通过互联网进行互联，通过点对点专线进行互联的占7.19%，部署裸光纤进行互联的占比最低(3.98%)。74.37%的医疗机构独立进行网络安全建设，13.24%的医疗机构由牵头单位建设，12.39%的医疗机构为医联体统一进行网络安全建设。49.15%的医疗机构没有进行网络安全定级备案，36.03%的医疗机构进行重要系统定级备案，仅14.83%的医疗机构完成所有系统的定级备案。
2.5.2 数据安全 14.74%的医疗机构无医联体内数据共享，28.35%的医疗机构进行点对点数据共享，24.94%的医疗机构依托牵头单位信息平台进行数据共享，22.58%的医疗机构依托区域信息平台进行数据共享，9.38%的医疗机构为医联体单独建设平台进行数据共享。55.32%的医疗机构未启动数据安全工作，8.53%的医疗机构为医联体内数据无差别共享，22.38%的医疗机构为各机构独立审批使用(跨机构使用时单独审批)，13.77%的医疗机构在数据使用时有统一的申请审批流程。
2.5.3 平台建设与维护面临困难 84.36%的医疗机构认为建设与维护信息化平台的主要困难是资金投入不足，然后是运营维护缺少专业/专职人员(63.08%)，数据共享壁垒较多(47.68%)，数据信息存在安全隐患(45.09%)，行业技术标准、收费定价标准等不明确(40.78%)，各协作单位使用积极性不高(40.70%)。按地区划分，各地区均认为资金投入不足是主要困难。
3.1 医联体内医疗机构信息化建设存在问题
3.1.1 信息化建设标准不健全，数据规范标准不统一 医联体内医疗机构信息化建设缺乏统一思路，没有形成统一的信息化建设体系，医疗机构各自为政，信息化水平参差不齐，导致医联体内信息共享困难[6-7]，亟需出台统一的医联体内医疗机构信息化建设标准。
3.1.2 信息安全意识有待提高 医联体内大部分医疗机构独立进行网络安全建设，数据安全管理基础不牢固，没有统一规划，信息安全意识薄弱，造成管理难、效率低、平台安全架构松散等问题。
3.1.3 资金与人才保障措施有待落实 医联体内医疗机构信息化建设资金主要来源于自筹，医疗机构资金有限，亟需扩大资金渠道[8]。同时，信息化人才引进和培养方式也有待完善，尤其是基层医疗机构。
3.2 对策建议
3.2.1 以需求和应用为导向 根据医联体内医疗机构信息化建设目标，合理、科学规划，以数据联通、信息共享为目标，在不同类型医联体内建设适合其业务发展的信息沟通、数据传输、网络安全等机制，有规划、有步骤地推进医联体内医疗机构信息化建设步伐。
3.2.2 落实保障措施 政府需统筹建立医联体内医疗机构信息化建设的人、财、物管理机制。建立分工协作机制和利益共享机制[9]，一方面加大医联体、医疗机构的信息化资金投入，可通过增加政府投入资金、吸纳社会力量支持等方式扩大资金渠道；
另一方面注重信息化人才培养，在人才专业化培养、晋升机制上下功夫，使人才“留得住”。
3.2.3 增强网络安全防护 各医联体内医疗机构应高度重视信息安全管理，落实基础安全保护措施，如部署安全套接字层/数字证书等，防止黑客入侵。建立医护人员账号个人负责制，对医护人员盗取患者信息行为严格追责。健全信息安全监督管理制度，配备专业人员进行信息安全和网络安全管理。
3.2.4 制定智慧医联体建设标准 信息化建设可从基层入手，以医疗记录共享为切入点，以点带面，建立区域化信息共享网络[10]。加强基层医疗机构信息化建设，提高基层医疗机构数据质量，增强医联体内医疗机构数据接入能力。政府部门可根据不同医联体类型制定医疗机构信息化建设标准，以保证数据的联通性、共享性。可先在部分地区进行试点，根据反馈不断调整，最终把建设标准推向全国。
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