—— 范晓彧 马 骏 郎毓倩
2022年3月-5月，上海经历了新冠肺炎奥密克戎变异株引发的疫情暴发，大批医疗机构和医护人员连续60余天奋战在抗疫一线。在与疫情的交锋、与病毒的对峙中，医院的应急管理体系经受了严峻的考验。可以预见，在当前与未来相当长一段时间内，提升常态化疫情防控和局部应急处置能力，将成为确保医院可持续发展的重要命题。新冠肺炎疫情引发的重大突发公共卫生事件具有不可预测因素多、持续时间长、风险多重叠加、负面效应辐射广等特点，传统应急管理模式、防御风险的策略，对规模、资源有限的区域性医疗中心会显得滞后与艰难，而能促使组织在过程中展现出抵抗、吸收、恢复、适应、学习能力的韧性建设，则更加适用于突发公共卫生事件中医院的危机管理。
2021年10月19日，世界卫生组织(WHO)官网发布了 “关于建立有韧性的公共卫生系统”的文件，强调各国必须做好准备，使其卫生系统能够持续抵御公共卫生风险对全民健康安全构成的威胁。至此，增强卫生系统韧性成为全球卫生政策研究的热点[1]，同时，建设韧性医院也成为卫生健康部门应对灾害风险的新元素。
1.1 韧性的概念
韧性，最初是一个物理学概念，表示物体受外力作用时，产生变形而不易折断的性质。进入21世纪以来，逐步被引入到灾害管理领域。在危机管理中，韧性指的是个体或系统受到来自内外部的压力或刺激时，能够有序自我调整、适应，使其恢复或达到新平衡的能力[2]。延伸到医院管理范畴，韧性可理解为危机事件发生时，医疗机构在维持医疗服务和救治职能稳定的同时，抵抗、吸收、应对事件冲击，并迅速恢复原状态或适应新状态的能力。
1.2 韧性建设的评价指标
韧性建设近年来被应用于各领域、各行业的防灾减灾和突发事件应急处置中，其中应用最多的评价标准是4R指标[3]，即鲁棒性(Robustness)、冗余性(Redundancy)、快速性(Rapidity)、谋略性或机动性(Resourcefulness)。本研究从医疗机构突发事件处置的角度对这四个评价指标进行诠释：
(1)鲁棒性。又称稳健性，是组织抵抗突发事件的影响，维持核心功能的能力。对于医疗机构而言，核心功能就是医疗救治的能力。
(2)冗余性。又称可替代性，是指因灾害冲击导致救治能力减损或医疗需求增多时，拥有充足资源进行替代的能力。
(3)快速性。是指对于突发危机事件，快速预警、快速响应、快速止损和快速恢复的能力。
(4)机动性。是指根据突发事件的特点，组织有效利用多方资源，在事前、事中、事后表现出的随机应变能力和持续调适能力。
上海市为构建多层次、多样化、布局合理的医疗服务体系，于2019年10月发布《关于提升区域医疗服务能级 完善分级诊疗制度的实施意见》提出“做优做强一批定位清晰、功能齐全、标准统一、群众认可的区域性医疗中心”的要求，经过两年时间，已分两批建立了40余家区域性医疗中心，基本覆盖上海所有行政区。
城市区域性医疗中心功能定位决定了其在区域传染病防控中必须承担的主体责任。但是，上海的区域性医疗中心多为二级甲等或三级乙等医院，规模、能级和三级甲等医院相比还存在一定差距，这导致其在突发事件应对中普遍存在以下问题：
2.1 短期内医疗资源挤兑
面对短期内激增的医疗需求，多数区域性医疗中心收治大批量病患的容量和能力有限，又承担了接管区级方舱医院、定点医院，派驻隔离酒店，以及支援社区采样等保障任务,导致医疗资源挤兑。
2.2 人财物供不应求
感染科、重症医学科、护理等技术力量储备不足。应急设备、医用物资、防护用品消耗量巨大，但获取渠道有限。
2.3 常规诊疗服务停滞
多数医院的常规业务有所停滞，特别影响到急危重症疾病救治、肿瘤和肾衰等严重慢性疾病的延续治疗。另外，也对经济效益产生不良影响，给医院维持日常运营带来压力。
2.4 院感防控面临挑战
因奥密克戎变异株具有极强的传染性，加上社会面感染人员输入，导致院内感染频发，加剧了人员损耗和运行阻滞。
2.5 应急管理模式落后
多数医院现有的应急制度和预案多为宏观指导性文件，往往没有配套的、可操作性的细则，也缺乏演练与实战的检验，而且以安全防御为主的突发事件应急处置模式已不适应新冠病毒感染引发的复杂性突发事件。
T医院是上海某中心城区唯一的区域性医疗中心，主要服务群体为区内常住居民，承担着常见病多发病诊治、危急重症疾病救治、传染病防控的主体责任。医院从2020年新冠疫情首轮暴发起，就在逐步探索和实践“韧性建设”。自2022年3月起，延续100余天的本土疫情防控使该院已建立的韧性体系经受了实战检验，更加巩固与完善。本研究围绕韧性建设的4R指标体系，对之进行阐述与分析：
3.1 鲁棒性策略：抵抗冲击，保持核心功能
Barbash IJ等[4]提出，在 COVID-19 的背景下，韧性医院应确保能为激增的 COVID-19 患者提供高质量诊疗服务，以及保证服务范围内的普通患者获得诊疗的机会等。
在上海市疫情暴发与蔓延的早期，T医院就进入了战备状态，暂停或关闭部分医疗业务， 打破原有以科室为单位的组织架构，由医院应急管理领导小组统筹调配全院职工，将之编成若干支队伍。在确保足够人力驻守发热门诊、隔离病房，外派方舱医院、社区采样的情况外，还要有部分人员承担急诊抢救、手术、分娩、血透等工作，另有少量人员通过简易门诊、互联网医院等满足市民基本医疗与配药的需求。
这样的人力统筹和资源整合，需要基于个体对组织的高认可度和高忠诚度，源于医院平时就注重培育组织文化，树立风险意识，常态化开展培训演练等，使医院所有员工都具备了随时接受组织调配的思想准备和行动能力。
3.2 冗余性策略：储备资源，及时替代补充
即便组织自身足够稳健，在危机中仍然不可避免地会发生主要资源不足，而必须调动替代资源的情况。周一丹等[5]指出，面对灾难冲击、当医疗资源供需失衡等不稳定因素快速浮现时，医院可以从技术、组织、经济维度入手，立足建立动态的资源储备体系，进行医院冗余性建设进而提升韧性。
在人员储备方面，T医院用两年时间，分梯队建设医护“预备役”队伍。其中，第一梯队为感染科医护人员，第二梯队为呼吸与危重症医学科、急诊科医护人员，第三梯队为全体内科系统医生和全院护士。根据疫情的影响范围，落实分级响应。对“预备役”人员定期开展传染病知识技能培训、卫生应急演练、发热门诊轮岗培养等。这批经过训练的人员，在本轮疫情中发挥了重要作用。
在物资供应方面，对常用和应急装备、物资实施仓储分离,冗余配置。设院内、院外两个灾备仓库，总计储备两个月的供应量。与合作企业签署应急采购协议，多渠道建设保供系统。在疫情期间，一方面通过应急采购、上级调拨、社会捐赠积极“开源”；
另一方面，建立“按岗、按人、按标准”的防护物资分级发放机制，实现合理“节流”[6]。
在空间储备方面，T医院通过设置“一院多区”、改造过渡期的闲置楼宇，使隔离病房迅速扩容；
定点医院启用，为急诊、产房、血透等区域的腾挪争取到了空间。另外，利用楼宇间的空地搭建帐篷，将发热门诊和急诊的预检分诊区、职工休息用餐区设置到户外，起到加强通风、疏散人流的作用，有效预防了交叉感染。
3.3 快速性策略：快速反应，避免次生灾害
奥密克戎变异株传染性强，为了避免风险扩散，需要快速开展精准评估，建构优先级别，针对最高级别的风险予以积极应对，才能将之有效控制，避免次生灾害。
T医院的快速性策略主要表现在院内感染的管控方面。在疫情暴发初期，T医院果断关闭工勤人员集中生活区、学生宿舍、共用淋浴间等，将人员疏散、安置到附近酒店。院区内各楼宇保持闭环运作，各病区、岗位人员固定，严格限制区域间的流动，实施错峰用餐、户外用餐等，这对防止院内聚集性疫情暴发起到了积极作用。
为了及时控制传染源，采取人员管控“关口前移”，医院职工，尤其是有可疑接触史或高危区工作的人员，一旦出现发热、咽痛等症状，即使抗原、核酸检测暂无异常，也立即从岗位上撤离， 予以隔离观察。
疫情后期，医院不断学习总结、积累经验，提高精准研判效率，做到“快封、快筛、快消、快解”，通过诊室间、病房间、楼层间互为缓冲、交替消杀、腾挪转换等策略，保证正常医疗不间断。
3.4 机动性策略：内外协调，灵活调适应对
医院韧性建设最核心的涵义，是组织在应对灾难过程中具有吸收冲击，学习、适应现状或再造新状态，从而迅速恢复的能力[7]。
与多数危机事件处置强调“事前”预警监测不同，新冠肺炎引发的突发公共卫生事件，更关注“事中”的措施与行动，也更强调通过内部多部门综合协调，外部多主体合作联动，做出灵活反应，以适应事态变化。
一是通过内部环境中各系统、各部门的高效协作，体现良好的机动性和适应性。如，完善院感防控的组织架构，将“医院-科室-个人”的纵向管理和“楼长-网格长-个人”的横向管理有机结合，建立院感督查专班，扩充院内流调队伍，明确科室感控员职责，部门责任书和个人承诺书双签订，一手抓全员全覆盖培训，一手抓重点岗位、重点人群针对性培训，强化“督查-整改-反馈-追踪”的闭环管理，以“全院一盘棋”的格局，织牢织密院感防控网络。
二是积极寻求外部环境中政府、企业、社区以及其他医疗机构的支持。包括通勤车辆的租用、通勤酒店的配置、用餐的第三方配送，以及委托合作单位紧急招募工勤人员、志愿者等。在医院主管的方舱医院、定点医院开设后，上级卫生行政部门调动全区医疗机构人员增援，还有外省市来沪驰援的医护队伍加入，这极大缓解了医院在非常时期人力资源紧张的状况。
T医院引入组织韧性建设的理论，在应对新冠肺炎疫情引发的重大突发公共卫生事件中积极实践，实现了灾害风险降低和应灾能力提升，取得了四个方面的成效：
4.1 新冠肺炎患者获得及时筛查和救治
T医院作为本区新冠肺炎患者收治的定点医院，面对短时间内感染患者激增的现状，有序应对，及时筛查、分流、收治，未发生一例漏诊。以收治普通型以上肺炎、高龄合并基础疾病重症为主的隔离病房，日住院总量峰值达到480人，病死率不超过3.5‰，患者达到双阴后解离的时间仅为4.6天，均大大低于本市区级定点医院的平均水平。
4.2 圆满完成各项保障任务
疫情高发阶段，T医院作为区内最大的公立综合性医院，同时承担着三家方舱医院的建设及管理任务，从启用到关舱，共收治新冠患者6 000余人；
医院实验室为全区核酸检测工作托底，接收标本总量超过50万份；
先后派出45批、5 000余人次参与社区采样，还有部分人员支援机场海关、隔离酒店、看守所的医疗保障。在人力资源有限的前提下，T医院依然调配得当，圆满完成了各项政府指令性保障任务。
4.3 满足市民正常就医需求
在城区封控期间，为保证非新冠的急危重症患者得到有效救治，T医院的急诊、血透中心保持“非必要不关闭”，手术室、产房、普通病房虽规模有所减小，但依然正常运行。通过互联网医院+云药房，满足患者基本医疗和配药的需求，为辖区内居民提供方便。
4.4 遏制院内聚集性疫情发生
本土疫情高发阶段，社会面阳性人员的输入给医院的院内感染防控带来巨大压力。T医院通过快速应对、快速止损，有效防止了院内聚集性疫情的发生，在社会面清零前两周就实现了院内新发感染清零，给医患双方创造了安全、放心的工作和就医环境。
区域性医疗中心在应对新冠肺炎疫情引发的突发公共卫生事件时，引入韧性建设的理论，使组织有更多的自由度，有助于快速实施或迅速调整应对策略。但是，要建设韧性医院，不在于一朝一夕，也不可能一蹴而就。在此，结合实践与探索提出以下建议：
5.1 组织制度韧性建设
只有在高度重视、精心准备及反复演练的情况下，医院才能形成足够强度的组织韧性，从而在突发公共卫生事件预防、处置、恢复等方面发挥重要作用[8]。
以医院应急管理部门为核心，迅速形成综合应急合力，使之具备及时识别风险、短时间内调配资源、即时动员响应等能力。通过医院内部的多部门合作和外部的多主体联动，维持医院主要功能稳定，最终实现灾害风险降低和应灾能力提升。
医院平时就应将应急管理制度转化为具体、细化、可操作的预案。预案及操作流程需在实战和演练中反复验证与完善，每项预案还应配备相应的备选方案和内、外部增援计划。突发公共卫生事件涉及的重要部门，如发热门诊、隔离病房、急诊科、医务科、院感科、护理部、后勤保障部等，因具备了充足的预案，接受了日常反复的训练，因而具有迅速的行动力和稳定的适应力。
5.2 人员技术与心理韧性建设
应急培训和演习的参与度、内容覆盖性、频率及方法会影响应急技能的熟练程度，从而影响应急工作的开展[9]。医院应前瞻性地建立并培训专家团队、救治团队，让他们掌握传染病诊疗常规，能够熟练开展防护与救治操作。在继续加强公共卫生事件应急“预备役”队伍建设的同时，还应注重感染医学和重症医学团队的人力储备。
与此同时，在本轮疫情中，我们也感受到人员心理韧性是完善医院卫生应急处置体系的内生动能。因此，建议在平时就要加强对应急相关的医护人员、管理人员、后勤保障人员的心理培训与辅导。公共卫生事件发生时，要启动心理干预小组及时介入。对于医院而言，普遍性的心理韧性建设也至关重要，应持续不断地培育与弘扬伟大抗疫精神,以战略高度建设韧性文化，从而增强组织内部向心力和凝聚力。
5.3 基础设施韧性建设
新冠肺炎引发的重大突发公共卫生事件，暴露出许多医疗机构建筑性能、布局不合理的现状。日常满负荷的运营状态，也非常不利于短期内批量病员的处置。因此，笔者建议，在今后医院的建设或改造时，应充分考虑突发公共卫生事件发生时的可能需求，体现冗余性和延展性。如尽可能远离居民区，拥有3个以上出入口，为缓冲区域和病区扩容预留空间，增加楼宇的间隔，以利于搭建临时房屋或帐篷等。
急诊科室应参照传染楼的“三区两通道”设计，有条件的开设第一、第二急诊，用于突发事件时的交替腾挪。急诊、发热门诊都要配置通风良好的单人留观室，有独立的医技检查区域、负压手术室，设置一定规模的监护室，以及用于高危患者的抢救室、产房和血透室等等。
单体多院区发展是推动优质医疗资源扩容倍增的重要战略部署。在后疫情时期，单体多院区的发展在规划、建设和运转过程中，应充分结合大型突发公共卫生事件的应急救治[10]。政府和医院应按“平战结合”要求，规划分院区的单元布局和设施设备。
5.4 危机后的再造与创新
韧性建设不仅仅是危机当时的应对，医院在恢复到原有结构和功能时，还应及时寻求新的发展机遇。这种在不同时期都能提高卫生系统性能的特点，被称为韧性红利[11]。
区域性医疗中心在疫情之后，应重新审视功能定位，重新规划学科方向，重新盘点资源需求。在此基础上，有针对性地开展目标调整、预算调整、布局调整、学科建设和人才引育重心的调整，推动传统医疗与管理模式向信息化、智能化、互联网化的转型。
韧性治理理论不同于传统减灾、应灾理念，是专门针对多重风险叠加形成的复合型灾害提出的，是旨在提升治理主体应对风险冲击的适应、恢复、维持结构与功能能力的新型理念[12],更强调能力建设、多部门参与和综合治理。持续近3年的新冠肺炎疫情，使政府和医院管理者意识到，只有将组织置于重大突发公共卫生事件情境中，借助韧性治理策略寻求综合能力的实际提升，才能前瞻性地克服其脆弱性、易损性，并通过不断学习、吸收、反思、创新，抓住机遇，实现医院的可持续发展。
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