杨红伟 朱劲松 陈哲 邹会敏
用药失误（medication errors，MEs）是临床工作中一个严重而复杂的问题，尤其是在重症监护病房（intensive care unit，ICU），由于患者病情危重，疾病类型与药物类别多样化，患者可能会遭受潜在的用药失误风险，从而导致非常严重的后果。MEs是最常见的错误类型，约占ICU 严重医疗错误的78%[1]。现阶段护理风险影响因素及风险管理已成为许多研究者研究的热点，国外开始重视护理风险管理及早期风险识别，建立了多个标准化风险评价体系。而我国对于ICU 护理用药风险的研究仍处于初级阶段，药物事故仍是ICU 护理人员面对的重大问题，导致ICU患者用药过程中不良事件发生率较高。因此，建立ICU 患者护理安全用药评价指标体系有助于进一步完善患者的用药安全，降低护理用药失误率，为医院护理管理提供信息及决策的支持，不仅能提高患者治疗效果，亦可为后续治疗奠定基础。本文将综述ICU 患者安全用药评价体系在国内及国外医院护理管理中的研究进展。
1.1 国外研究背景
2019年10月9日，美国医院评审联合委员会（the joint commission，TJC）发布了《2020年患者安全目标》，强调了用药安全的重要性，其中包含确保安全用药及识别患者安全风险的条目。世界卫生组织公布的资料显示：全球在死亡病例中有1/3 的患者是因为错误用药导致，MEs 不但造成患者身体伤害，还会增加许多额外的医疗费用。据估计[2]，美国每年因MEs 造成的死亡人数约有44 000～98 000 例，且在MEs 所耗费的资金将近170亿～290 亿美金，MEs 在ICU 发生的中位频率为106/1 000例，可见ICU 是发生MEs 高风险的科室之一。据统计[3]，1990—2016年，美国医疗不良事件引起的死亡病例可达123 603例，大约6%的患者是因护理不当而造成的，这其中有一半可以预防，住院患者在发生不良事件的前24～48 h 都会出现预警信号，在这充足的时间内患者可以尽早进行识别和干预。从国外研究结果看出，国外由于药物不合理引起的死亡率相对较高，不仅影响患者治疗效果，亦是医疗纠纷的重要原因。
1.2 国内研究背景
而我国关于患者安全的研究相对较少，最早在20世纪90年代后期才开始对医疗纠纷和医疗事故的处理进行探索，起步较晚，我国风险评估是医院管理中的薄弱环节。2019年中国医院协会在“患者安全十大目标”中正式强调患者用药安全的重要性。国内一项研究表明，在所有护理缺陷中，与药物安全相关的缺陷约为33.5%。宋丽花报道[4]，因护士执行医嘱错误、用药失误、遗漏静脉用药、口服药漏发而产生的护理缺陷约占61%，且ICU 护士在抽血及给药环节易发生护理风险，约占11%和13%。患者用药过程中护士既是执行者又是监护者，每个环节都发挥着重要的作用。因此，ICU 患者用药期间，我国应进一步完善有关制度，严格执行三查七对制度，提高患者用药安全性，降低药物不良反应发生率。
国外的一项调查显示[5]：系统内部隐患或个人因素是发生MEs 的主要原因。药物剂量计算错误、超负荷工作、医务人员疲劳、护士知识缺乏、睡眠剥夺、环境条件、新入职员工的影响等都是发生MEs 的风险因素。MEs 可以发生在护理过程中的任何时段，但在药物配制和给药环节，发生MEs 的可能性更大。由于ICU 是一种特殊的医疗单元，发生MEs 的频率偏高，部分原因是由于护理工作被干扰出现中断现象，或由于环境因素而造成护士分心工作。另有报道，医院信息系统效率低下和处方难以辨认也是MEs 最常见的风险因素[6]。唐静等[7]在研究中发现，ICU 患者护理用药风险安全隐患多存在于一些特殊环节，例如工作环境、紧急事件、工作时间、人为因素等，这些环节会使护士的工作连续性受到影响，不能够确保患者的用药安全。研究认为，重症患者在紧急抢救时，准确交接口头医嘱信息是确保ICU 护理工作连续性保障患者安全的重要环节，抢救中口头医嘱的执行极易发生MEs 风险[6]。陈晓燕[8]认为严格的ICU 药品管理制度是规避MEs 风险的重要手段，由于ICU患者在治疗过程中涉及的药品种类多、数量大，执行用药不规范、制度不完善，这些因素也极易发生MEs 风险。同时，ICU 是医院特殊的科室，收治的患者疾病相对较重，护士每天的工作量相对较大，导致药物配制过程中存在一定的人为误差，不仅影响患者效果，亦增加患者用药风险，不利于患者恢复。
3.1 国外患者安全评价体系
3.1.1 不良事件上报及风险识别系统 风险评价思想源于中世纪欧洲，目前英国和美国是风险研究学科中两个重要的国家。美国早在1987年就启动监测用药差错事件，拥有两大类差错报告系统，一是强制报告系统，二是自愿报告系统。英国根据国内相关政策指南建立全国统一的上报系统，具有学习反馈机制及责任认定法规，由专门管理部门处理严重不良事件，是目前较完善的系统。加拿大在国家卫生部主导下成立行业协会，用于专门管理不良事件。澳大利亚则对上报事件扩展到由已经发生到近似发生（未发生）的差错事件。WANG 等[9]，使用包括计算机化处方输入（computerized prescription entry，CPOE）、临床决策支持系统（clinical decision support system，CDSS）、条形码药物管理（bar code medication management，BCMA）系统和智能静脉输液泵在内的技术可以将用药错误风险降至最低。一项研究表明，错误报告系统是一个自愿、开放、独立和匿名的上报系统，在ICU启动错误报告计划，护士通过了解错误报告来评估其风险因素结果[10]。近年来，美、澳、加的研究人员已经开始针对高危药物、特殊科室及特殊患者进行风险研究，使风险管理更具针对性。《临床实践指南：安全用药在ICU 的使用》指出一个理想的ICU 患者安全管理系统应该是正确的将多种MEs 预防策略应用于所有阶段用药过程（处方、配药、给药、监控等），从药物的起点及重点进行控制，提高患者用药安全性[11]。鉴于危重患者的复杂性持续的护理和有限的医院资源，应建立ICU 护理安全用药评估体系。2022年BHAGAVATHULA 等[12]在尼日利亚的一项横断面调查中指出，开发有效的不良事件上报系统，可以减少错误发生，提高患者安全，尤其是严重不良事件的次优报告对患者安全有着重要的影响。要加强不良事件的教育，明确报告程序，摒弃管理中的“责备文化”。XU 等[13]等通过促进护士用药相关事件报告，以提高重症监护室用药管理质量和安全性。错误事件上报系统成为改进医院药物管理安全性的强大信息源。MA 等[14]在研究中也提出护理错误危及患者安全，错误报告有助于识别错误和系统漏洞。法国一项研究[15]建议使用条形码给药（BCMA）预防MEs，因为它赋予护士验证给药的五种权利（即患者、药物、时间、路线和剂量），可以用于识别用药方法是否正确，从而起到预防作用。
3.1.2 国外药物管理评估工具 ICU 的药物管理是一个多方面的、复杂的过程，需要护士、医生、药剂师之间的合作与沟通。给药阶段是药物到达患者之前检测错误的最后机会，也是最为关键的一步。药物管理评估工具是护士在管理药物实践中的管理方法和评估工具。目前国外有三种评估工具较为突出，来自英国的评估工具是一个药物管理能力工具，该工具根据一个用于评估心理健康领域口服药物的既定评估框架改编。该格式采用了基于证据的结构化标准，旨在通过定义和设置安全给药程序，将药物错误风险降至最低。美国的药物管理安全评估工具（medication administration safety assessment tool，MASAT）是一个二项量表，用于评估准确的药物管理绩效管理评估。然而，它并没有用于注册护士，用于模拟和临床医院病房设置与本科生护理学生之中。（3）澳大利亚临床技能评估工具（clinical skills assessment tool，CSAT）由护士教育者开发，目的是支持新员工入职后，作为药物资源包的一部分。主要的组成部分确定关键的药物程序，告知实践标准，评估基础知识的情况下的例子，然后观察护士在实践中的情况，以确保安全管理的步骤遵守。然而，尚未验证CSAT 以确定可靠性、再现性、有用性和有效性。文献表明，国内外尚缺乏可靠而有效的、国家通用术语的药物管理工具来评估所有护士的用药临床实践。
3.2 国内的患者安全评价体系
3.2.1 医院护理差错与不良事件报告 我国现阶段医疗不良事件上报系统尚不成熟，未能建立通用且统一的不良事件上报体系，仍停留在经验总结层面。我国医疗不良事件上报系统分为国家和医院两个层面，建立了患者安全自愿上报系统，该系统对安全隐患的早期识别，寻找干预手段，确保患者安全起到了积极作用。北京协和医院借鉴医疗不良事件报告系统，创新性地构建医院管理不良事件内部报告系统，该系统结合本院信息化管理系统的开发和应用，支持与鼓励医务人员及管理人员积极发现医院管理问题及缺陷，早期识别因管理因素或管理行为而带来的不良后果[16]。刘秀梅等[17]基于医院信息管理系统（HIS）构建护理不良事件电子上报系统，进一步完善护理不良事件上报制度，优化护理工作流程。该系统构建4个模块分别是护理不良事件上报模块、护理不良事件审核模块、护理不良事件查询模块和护理不良事件统计分析模块，依据护士层级设置不同权限，对护理不良事件进行上报与追踪管理。李瑶等[18]采用世界卫生组织患者安全国际分类法（international classification of safety，ICPS）条目为理论框架设计护理不良事件上报系统，构建护理不良事件管理规范。我国目前没有一套统一的、通用的、全面的护理不良事件上报系统，许多不良事件不能够早期识别，不利于保障住院患者安全。
3.2.2 国内ICU 护理安全用药风险评估体系 我国大部分三甲医院在临床护理用药过程中不仅建立了静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），保障药物配制的安全，移动护理（personal digital assistant，PDA）也随着医疗信息化的发展在临床护理工作中广泛实施，PDA 条形码扫描核对技术能够减少护理MEs 的发生，保障患者用药安全。但是对于ICU 患者疾病的千变万化、特殊药物的更新换代，国内目前并没有一套完整的ICU 患者安全用药风险评价机制和科学管理规范。目前，多是从医疗护理质量安全控制的角度进行防范和管理，如：开具药物、药物调配及药物的使用等。邓传耀等[19]结合本医院通过观察ICU 护理用药过程中断事件发生频率、来源、类型、结局等因素进行现状分析，确立ICU 护理用药过程中断事件干预条目，包含6 个一级条目，17 个二级条目，48 个三级条目。IBÁEZ-SANZ 等[11]依据风险管理理论，挖掘新生儿重症监护室护士用药行为的风险因素，以M-SHEL模型为理论框架，构建新生儿重症监护室患儿用药系统风险评价模型，包括软件风险、硬件风险、环境风险、其他人员、风险管理、护士风险6 个一级指标和28 个二级风险指标，为监控系统风险，降低用药错误提供信息支持。叶红等[20]基于MSHEL 理论框架，采用德尔菲专家函询法构建住院老人安全用药风险评价指标体系，采用层析分析法确定指标权重及排序。近几年来国内研究者对高危药品、特殊科室及特殊患者安全用药方面展开风险研究，使风险管理更具针对性[21]。同时，ICU患者治疗过程中应加强患者生命体征监测，善于根据监测结果及患者恢复情况，调整治疗方案，提高患者治疗配合度，降低患者死亡率。
综上所述，国内外关于患者护理安全用药风险评估的研究已有一定的基础。我国在患者用药安全方面制订了各种有效措施及评价体系，也取得了较为显著的应用成效。但目前来看，国内ICU 患者护理用药安全问题仍不容乐观，医院的不良事件及管理系统还存在诸多问题，目前国内未能形成一套完整、统一的ICU 患者护理安全用药评价指标体系。鉴于此，有必要结合我国现国情建立一套统一、科学、全面、实用的ICU 患者护理安全用药评价指标体系，以促进我国医疗护理质量的不断提升，保障患者用药安全。此外，医院相关部门应引起足够的重视，定期加强医护人员专业技能培训，了解安全用药的重要性，提高医护人员专业技能的同时，提高患者治疗效果，促进患者恢复。
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