倪晓燕，曾爱春，潘荣佳，王傲一，年芳，王婷，曾谷清
(1.中南大学湘雅二医院 临床护理教研室，湖南 长沙 410011；
2.南华大学附属第一医院 麻醉科，湖南 衡阳 421001；
3.南华大学 护理学院，湖南 衡阳 421001)
化疗是治疗中晚期肺癌的有效方法，但其治疗后一系列的不良反应[1]加重了患者的症状负担，并降低了其生活质量。良好的自我管理行为对减轻患者症状负担、提高生活质量有着积极的促进作用[2]。信息-动机-行为技巧(information-motivation-behavioral skills,IMB)模型预测慢性病患者健康行为的有效性和适宜性在多个研究中得到了证实[3-4]。因此，本研究以IMB模型为理论指导，构建结构方程模型，明确自我管理知识、领悟社会支持、自我效能和一般人口学因素对肺癌化疗患者自我管理行为的作用路径，为制定有效的干预方案提供参考。
1.1 研究对象 2021年3-8月，采用便利抽样法选取衡阳市某三级甲等医院肿瘤内科住院的肺癌化疗患者为调查对象。纳入标准：(1)经病理学确诊为肺癌，且TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期；
(2)正在进行化疗的患者；
(3)意识清楚，能够独立填写问卷；
(4)自愿参加本研究。排除标准：(1)并发其他恶性肿瘤；
(2)合并难以控制的代谢性疾病。根据结构方程模型对样本量的要求：样本量需大于200，且样本数量至少为观测变量的10到15倍，再扩大20%的样本无效率，最终确定样本量为520。最终纳入509例肺癌化疗患者，年龄45～75岁，平均(57.80±6.38)岁；
男397例(78.0%)，女112例(22.0%)。
1.2 方法
1.2.1 研究工具
1.2.1.1 一般资料调查表 内容包括性别、年龄、文化程度、职业、病程等。
1.2.1.2 肺癌化疗患者自我管理知识问卷 是由本研究团队通过文献回顾、半结构式访谈、两轮专家函询及预实验等步骤最终确定而成，并在210名肺癌化疗患者中进行信效度分析，结果显示该问卷的Cronbach’s α系数为0.867，重测信度为0.897。自制的知识问卷包括饮食知识、日常生活知识、治疗相关知识、药物知识和管理技巧知识5个维度，共21个条目，采用Likert 5级评分法，1～5分分别表示从“不同意”到“非常同意”，总分范围为21～105分，得分越高代表肺癌化疗患者的自我管理知识水平越高。
1.2.1.3 领悟社会支持量表 采用姜乾金[5]修订的中文版量表，包括家庭支持、朋友支持、其他支持3个维度，共12个条目。采用Likert 7级评分法，1分表示“极不同意”，7分表示“极同意”，总分为12～84分，得分越高代表个体主观感受到的社会支持越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.893。
1.2.1.4 健康促进策略问卷 采用钱会娟等[6]汉化和验证的中文版健康促进策略问卷。包括正性态度、自我减压和自我决策3个维度，共28个条目。采用Likert 5级评分法，总分为28～140分，分值越高，说明患者自我管理效能感越强。总量表的Cronbach’s α系数为0.978。
1.2.1.5 肺癌化疗患者自我管理量表 采用由杨静[7]编制，包含饮食管理、治疗相关管理、日常生活管理、社会心理管理4个维度，共29个条目。采用Likert 4级评分法，1～4分分别表示从“从不”到“总是”，总分为29～116分，得分越高，说明患者自我管理行为水平越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.92。
1.2.2 资料收集方法 研究向患者说明研究目的、内容及填写方法，问卷当场发放及收回。共发放问卷520份，回收有效问卷509份，有效回收率为97.9%。
2.1 肺癌化疗患者自我管理行为的单因素分析 不同文化程度、职业、医保类型、病程的肺癌化疗患者的自我管理行为得分差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。
表1 不同特征肺癌化疗患者自我管理行为得分的比较(N=509)
续表1
2.2 肺癌化疗患者自我管理知识、领悟社会支持、自我效能与自我管理行为的得分情况 肺癌化疗患者自我管理知识得分为(82.05±7.25)分；
领悟社会支持得分为(49.62±5.14)分；
自我效能得分为(90.19±11.4)分；
自我管理行为得分为(64.55±5.27)分。
2.3 肺癌化疗患者自我管理知识、领悟社会支持、自我效能与自我管理行为的相关性分析 领悟社会支持、自我管理知识、自我效能与自我管理行为均呈正相关(均P<0.05)，详见表2。
表2 肺癌化疗患者自我管理知识、领悟社会支持、自我效能与自我管理行为的相关性分析(r，n=509)
2.4 肺癌化疗患者自我管理行为的结构方程模型
2.4.1 模型的拟合与修正 初始模型的拟合结果：卡方/自由度(χ2/df)=3.546，近似均方根残差(root mean square error of approximation,RMSEA)=0.074，拟合度指数(goodness of fitindex,GFI)=0.900，调整后拟合度(adjusted goodness of fit index,AGFI)为0.868，比较拟合度指数(comparative fit index,CFI)为0.928，χ2/df和AGFI这两个拟合指标尚未达到适配标准。因此，根据修正指数对模型进行修正，且每次仅修正一个值。修正并重新分析后的结果显示，χ2/df=2.983，RMSEA=0.079，GFI=0.926，AGFI=0.902，CFI=0.952，均符合适配指数标准，表明修正后的模型与研究数据拟合较好，最终的结构方程模型见图1。
2.4.2 模型中各因素的路径及效应关系分析 自我管理知识和领悟社会支持可直接正向影响自我管理行为，文化程度、病程、医保类型等对自我管理行为有直接影响。自我管理知识和领悟社会支持可通过自我效能间接影响自我管理行为。模型中各变量影响路径及效应关系见表3。
表3 肺癌化疗患者自我管理行为模型中各变量之间的路径及效应分析(n=509)
图1 肺癌化疗患者自我管理行为的修正后结构方程模型图
3.1 肺癌化疗患者自我管理行为的影响因素 本研究显示，文化程度、医保类型、病程可直接影响肺癌化疗患者的自我管理行为。文化程度高的患者，其获取、接受和利用疾病相关知识的能力强，与医护人员的沟通障碍相对较少，从而表现出更高的自我管理行为水平。病程越长的患者，自我管理行为水平越高，考虑随着病程的延长，患者对疾病的了解程度、并发症的风险感知及自我管理效能逐渐增强，从而提高了其自我管理行为水平。此外，医保类型也可直接影响患者的自我管理行为，与杨静[7]的研究结果相似，究其原因：一方面，高昂的治疗费用会给患者造成了沉重的经济负担，患者容易产生懈怠、焦虑等负面情绪，不利于维持良好的自我管理行为；
另一方面，报销比例较低的患者，其积极寻求和利用医疗服务的能力较低，自我管理技能相对不足，导致其自我管理行为水平较低。提示医护人员应重点关注文化程度低、病程较短和报销比例较低的患者，针对患者个体特征实施针对性的健康管理方案。
3.2 自我管理知识可直接正向影响肺癌化疗患者自我管理行为 本研究结果显示，肺癌化疗患者的自我管理知识可直接正向影响其自我管理行为，可能是因为高知识水平的患者往往善于利用获得的健康信息，拥有高水平的健康信念和自我效能，从而维持较高的自我管理行为水平。此外与既往研究[9]不同的是，自我管理知识对自我管理行为的影响大于领悟社会支持对自我管理行为的影响，这可能与肺癌化疗患者的社会动机和个人动机相对充足，但缺乏系统专业的自我管理知识有关。提示护理人员应该重视自我管理知识在促进肺癌患者自我管理行为中的作用，帮助患者掌握自我管理相关知识，从而提高其自我管理行为水平。
3.3 领悟社会支持可直接影响肺癌化疗患者自我管理行为 本研究显示，领悟社会支持可直接影响肺癌化疗患者自我管理行为，与既往研究[10]结果相反。分析原因：与肺癌化疗患者相比，冠心病患者来自家人、朋友等的社会支持对其自我管理行为的直接促进作用可能相对不明显。肺癌化疗患者在面对生理，心理等多重应激压力时，主观感知到的社会支持可以帮助患者更好地应对压力事件，进而以更加积极的态度参与治疗。此外领悟社会支持越高，个体获得健康信息的途径越多，治疗的依从性也越强，自我管理行为水平也会相应较高。因此，提示医护人员在实施健康干预时，应帮助患者获取多渠道的社会支持，提高社会支持的利用度。
3.4 自我效能在自我管理知识、领悟社会支持和自我管理行为间起部分中介作用 本研究显示，自我效能可通过介导自我管理知识、领悟社会支持和自我管理行为的关系而发挥中介作用，可能是因为拥有良好的自我管理知识和充足的社会支持的患者往往能够有效地获取疾病相关知识，做出正确的健康决策；
同时，不断提高自我效能，最终表现出较高的自我管理行为水平。因此，提示医护人员应重视自我效能的中介作用，通过积极暗示、成功病例分享等方法增强肺癌化疗患者的自我效能，从而提高其自我管理行为。然而在本研究中自我管理知识、领悟社会支持对自我管理行为的直接效应占总效应的比值分别为72.7%和68.9%，均高于间接效应占总效应的比值，这表明肺癌化疗患者的自我管理知识、领悟社会支持对自我管理行为影响仅有小部分是通过自我效能这一中介变量实现的，与Bezo等[11]研究结果相反，原因可能是研究对象不同，肺癌化疗患者症状负担、焦虑抑郁等负面情绪严重，良好的知识水平和充足的领悟社会支持可有效地纠正患者对疾病的错误认知，帮助其采取正确的健康策略，从而直接促进患者实施健康的自我管理行为。