张奇 郑栋莲 马富珍 郭淑萍 纪延霞 马红
截至2019年底，我国60岁以上老年人口约2.53亿，占总人口比重达18.1%，其中60岁以上人群患病率达27.8%[1]。心血管病患病人数达3.3亿人，其中冠心病患病人数达1100万人[2]。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是外科治疗冠心病的有效方法[3]。由于老年人脏器功能衰退，外加手术创伤导致机体生理储备不足，其自我护理能力降低，老年患者由医院回归至家庭是其疾病轨迹中的脆弱时期，因此患者出院准备度越来越受到关注[4]。出院准备度指患者对自己是否准备好出院，具备出院后康复、护理能力的一种自我感知水平[5]。研究显示[6-7]，出院准备度可预测患者30 d内再住院率和病死率，出院准备度越低，其再入院率、病死率、急诊就诊率越高。目前国内已有研究冠状动脉介入治疗术后患者出院准备度及其相关的影响因素的调查报道[8]，但缺乏老年CABG患者出院准备度的相关研究，且对社会家庭背景关注较少。本研究旨在了解老年CABG患者出院准备度现状及影响因素，以期为临床实施更具个性化、针对性的出院准备计划提供参考。
1.1 调查对象
选取2020年1月—2021年10月入住宁夏某三级甲等医院心脏外科的老年CABG患者为调查对象。经查阅文献约有11个预测影响变量，参考多因素分析样本量计算依据[9]，本研究样本量为110~165例。纳入条件：年龄≥60岁；
符合冠心病诊断标准且成功接受CABG手术；
医生开具出院证者；
患者知情同意且自愿参与。排除条件：伴有意识障碍、语言表达及理解障碍等。
1.2 调查工具及方法
1.2.1 调查工具
（1）一般资料调查表：包括患者性别、年龄、文化程度、居住方式、个人月收入等。
（2）出院准备度量表：
由Weiss等[10]编制，共23个条目，第1个条目为是非题，不计入总分，其余22个条目划分成4个维度，即：自身状况（7条）、疾病知识（8条）、出院后应对能力（3条）、可获得的社会支持（4条）。条目分值0~10分，0分代表“一点都不知道／完全不能”，10分代表“完全知道／完全能”，反向计分条目为3和6，分值越高代表患者出院准备度越好，量表Cronbach’sα系数0.93，内容效度0.85。
（3） 出院指导质量量表：2007年由Weiss等编制，用于测量患者出院指导质量，共3个维度24个条目，依次为患者自我感觉在出院前需要的内容（6个条目）、患者出院前实际获得的内容（6个条目）、出院指导技巧及效果（12个条目）。采用0~10计分方式，计算“实际获得的内容”和“出院指导技巧及效果”2个维度总分评估出院指导质量，分值越高说明指导质量越好，总Cronbach’sα系数为0.92。该量表被王冰花等[11]进行了汉化，其CVI为 0.98，Cronbach’sα系数为 0.924。
（4）护理依赖量表：
由Dijkstra等[12]基于需求理论编制，共计15个条目，涵盖饮食、排泄、身体体位、活动能力、昼夜节律等内容。采用Likert 5级评分，<25分为完全依赖，25~44分为绝大部分依赖，45~59分为部分依赖，60~69分为少部分依赖，>69分为几乎独立。量表Cronbach’sα系数0.97，本研究采用由章舒琦等[13]翻译的中文版，Cronbach’sα系数 0.95。
1.2.2 调查方法 采用现场问卷调查法，邀请指导老师对研究组成员统一培训问卷调查的方法及注意事项。责任护士接到出院医嘱后下至病房，向患者及家属解释调查的目的和问卷填写要求，床旁指导患者填写，调查时间为20~30 min，当场回收并检查问卷填写完整性及时补充。
1.3 统计学方法
采用Excel双人录入数据，SPSS 20.0统计学软件进行统计数据分析，符合正态分布的计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验或单因素方差分析 ，不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）表示，采用Mann-WhitneyU检验或K-WH检验 ，缺失值采用回归估计法处理。出院准备度与影响因素的相关性分析，连续数值且呈正太分布变量采用Pearson相关分析，等级资料采用Spearman相关分析。出院准备度影响因素采用多元线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般资料
共发放问卷126份，有效回收120份，有效率为95.24%，平均年龄64.73±5.52岁；
平均住院18.46±12.51 d，具体资料见表3。
2.2 老年CABG患者出院准备度得分情况
老年CABG患者出院准备度总得分为159.67±31.72分，得分率72.58%，其中疾病知识得分率仅为58.96%，处于较低水平，而患者社会支持、自身状况和出院后应对能力得分率依次为82.01%、80.71%和77.23%，见表1。
表1 老年CABG患者出院准备度得分（分）
2.3 老年CABG患者出院指导质量得分情况
老年CABG患者出院指导质量总得分为144.53±19.15分，得分率80.29%，出院指导技巧和效果得分率较高，见表2。
表2 老年CABG患者出院指导质量得分情况（分）
2.4 不同特征老年CABG患者出院准备度得分比较
不同性别、年龄、文化程度、有无配偶、居住方式、个人收入的老年CABG患者出院准备度得分比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 不同特征老年CABG患者出院准备度得分比较（分）
2.5 老年CABG患者出院准备度影响因素的相关分析
出院准备度总分与出院指导质量总分呈正相关，而与年龄、有无配偶、居住方式呈负相关，见表4。
表4 老年CABG患者出院准备度与影响因素的相关性分析（r）
2.6 老年CABG患者出院准备度得分多因素分析
以老年CABG患者出院准备度总分为因变量，因变量满足残差为正态分布，均数为0 的条件，将单因素中有统计学意义的6个变量设为自变量进行多元线性回归分析（α入=0.05，α出=0.1），变量赋值见表5。结果显示，年龄、文化程度、配偶状况是影响老年CABG患者出院准备度的主要因素，见表6。
表5 老年CABG患者出院准备度影响因素自变量赋值表
表6 老年CABG患者出院准备度多元线性回归分析结果（n=120）
3.1 老年CABG患者出院准备度处于中等偏上水平
本研究调查结果显示，老年CABG患者出院准备度总得分为159.67±31.72分，得分率72.58%，出院准备度整体处于中等偏上水平，与韩娟等[14]针对老年择期手术患者出院准备度研究结果相似，但低于梁玮等[15]对老年慢性病患者出院准备度的调查水平。分析原因，可能与老年CABG患者术后切口未愈合[16]、生理衰弱与社会衰弱并存[17-18]、自我感受疾病负担水平高[19-20]等因素的影响有关。表1显示，患者自身状况、疾病知识、出院后应对能力和可获得的社会支持各维度条目均分依次为8.07±1.69分、5.90±0.99分、7.72±2.16分和8.21±2.17分，其中疾病知识维度得分率仅为58.96%，低于梁玮等[15]关于老年慢性病患者出院准备度疾病知识得分，对比分析发现老年CABG出院患者疾病知识掌握水平较差，分析原因主要为两方面：一方面，学历层次偏低，本研究调查对象初中及以下学历人数占比高达75.83%，而相关研究显示[21]，患者文化水平与疾病相关知识的获取相关，文化水平越高对疾病相关健康教育的接受度和理解度越高；
另一方面，多病共存，本研究调查老年CABG患者中合并有1种及以上疾病人数占比高达83.3%，多病共存患者活动能力和认知功能水平较单病种患者降低，对于照护者的依赖性较强[22]，可能是导致其疾病知识偏低的间接因素。由此可见，临床健康宣教途径很难帮助老年患者有效掌握疾病相关知识，建议采用图文宣教、提醒卡等方式对老年这一特殊群体进行针对性宣教，进而提升其出院准备度水平。
3.2 老年CABG患者出院指导质量处于较高水平
本研究结果显示，老年CABG患者出院指导质量总得分为144.53±19.15分，得分率为80.29%，处于较高水平，表明患者由医院回归家庭的过渡期获得了较充分的疾病管理相关信息，临床医护人员出院健康教育服务发挥了良好效果，但仍低于杨淼淼等[23]针对我国多中心慢性病患者出院指导质量调查得分的结果。分析原因主要为慢性病病程较长，伴随着就医体验的增多，患者对疾病相关知识逐渐了解，出院指导质量呈现叠加效应，而本研究对象为初次手术患者，健康相关“知识-态度-行为”处于意图期向准备期和行动期转变阶段[24-25]，且出院指导尚未完全以患者自我报告需求进行导向宣教，因此略低于慢性病患者。由表2可见，各维度得分率由高到低依次为：指导技巧及效果82.10%，出院前需要内容78.10%，出院前实际获得内容76.60%，患者所获得实际出院指导内容期望值略低于预期值，依据“结构-过程-结局”概念框架[26]分析，原因主要有以下几点：其一，结构层面，科室医护人员配备及职责分工不同，患者出院健康教育主要以护士为主导，宣教内容侧重药物、饮食、运动的康复教育，而医生对患者疾病相关的治疗预后主要与其照护者沟通和共同决策，导致患者获取出院指导相关内容减少；
其二，过程层面，整个住院期间患者角色行为强化，依赖性加强，自我照护能力下降[27]，相关症状管理和疾病康复主要由家属和医护人员协助完成，患者住院期间未全程有效参与疾病决策和康复，是其预期值较低的原因；
其三，结局层面，患者住院期间关注重点主要是疾病的治疗和康复，对护士出院指导理解和重视度不够，护理人员出院指导以宣教完成而终止，忽视了追踪反馈和效果评价，导致患者期望内容与实际获得内容存在些许偏差。因此，建议健全临床健康教育评价机制，提升患者出院指导的内涵质量。
3.3 老年CABG患者出院准备度影响因素分析
出院健康指导和预期性支持对患者术后康复至关重要[28]。本研究调查结果显示，老年CABG患者出院准备度总分与出院指导质量总分及各维度得分呈正相关，这与国内多项研究结果基本一致[29-30]，而Weiss等[31]研究表明，出院指导质量与出院准备度呈正相关，但与出院指导内容无关，分析原因主要与研究对象的不同有关，该项研究对象为患儿家长，其获得的出院指导内容并非自我照护相关内容。由表4可见，年龄与出院准备度存在负相关关系，随着年龄的增长，患者疾病应对状态、健康促进行为、自我护理能力、自我效能等[32]水平均呈下降趋势，影响自身整体机能状况及对疾病知识的掌握程度，同时也会相应增加家庭及社会的负担[33]。文化程度与疾病知识和可获得的社会支持2个维度存在正相关关系，说明文化程度是影响患者疾病相关知识储备的关键因素，且文化程度越高患者对外界信息获取更快捷，在信息化时代更易通过多渠道获得社会支持。患者有无配偶与出院准备度存在相关性。老年人的配偶对其健康具有积极保护作用，且有配偶老年人的死亡风险更低[34]。既往研究也证实了配偶健康与老年人自身健康存在关联性[35]。居住方式与患者自身状况和出院后应对能力存在显著相关性，但由于本研究独居患者仅6例，样本量较小，尚无法客观评价居住方式对患者出院准备度的影响。通过Pearson相关分析发现，护理依赖与患者出院准备度不存在相关性，与相关研究报道[14]结果不一致，分析原因主要以下两点，其一，本研究调查时间点选择康复即将出院的患者，患者虽处于疾病脆弱期，但基本能够自理，相应的护理依赖水平降低；
其二，I期康复过程中，医生-护士-家属三方协助患者自我康复，不断提升患者的自护能力，进而降低了护理依赖水平。多因素分析进一步证实：年龄、文化程度和配偶状况是老年CABG患者出院准备度的主要影响因素。因此，临床医务工作者更应该关注高龄老年这一特殊群体社会支持和家庭照护背景，为患者出院准备提供针对性的照护服务。
综上所述，老年冠脉搭桥患者出院准备度除受到出院指导质量的影响外，还与患者的社会家庭背景密切相关，为进一步保障患者疾病脆弱时期的安全过渡，临床医护人员更应关注患者的个人文化程度和社会家庭状况，基于患者的个体化需求，开展出院准备服务工作。此外本研究采用便利抽样法，样本的代表性有所局限，后续将进一步开展大范围多中心的调查，降低抽样结果导致的偏差。
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