魏善斋 孙杰 许康春 李一北 张以来
肾性贫血是慢性肾脏病的常见并发症之一，与肾功能受损和血红蛋白(Hb)减少引起的促红细胞生成素生成不足有关[1]。在临床上，西医尚缺乏特别有效的药物用于治疗肾性贫血，以促红细胞生成素治疗为主，疗效较长，然而整体效果仍欠缺理想，甚至可能导致严重不良反应。新近研究表明，肾性贫血患者存在血浆红细胞生长抑制因子，且毒素对红细胞的破坏，不良饮食、频繁抽血，均可能加剧病情，越来越多学者重视中医药对肾性贫血的治疗价值[2,3]。中医学认为肾性贫血属于“血虚”、“ 肾劳”等范畴，与脾肾双亏、气血两虚和浊毒内蕴密切相关，宜以补气生血、益肾排毒作为辨证治疗原则[4]。排毒生血汤是笔者的经验方，主要由当归、黄芪、大黄等药物组成，具有滋肾清毒、益气养血的功效，用于治疗肾性贫血，有望在纠正贫血状态、延缓肾功能衰竭上取得进展。尽管中药治疗肾性贫血亦存在弊端，但排毒生血汤联合促红细胞生成素治疗肾性贫血，是当前解决肾性贫血的重要策略，具有良好的理论支撑，然而相关研究笔者所见鲜有报道，尚未形成统一结论。对此，本研究目的在于分析排毒生血汤联合促红细胞生成素治疗肾性贫血的疗效，报告如下。
1.1 一般资料 选择我院2018年1月至2020年1月收治的128例肾性贫血患者，经医院伦理委员会批准通过。患者随机分为对照组和观察组，每组64例。对照组：男34例，女30例；
年龄28～78岁，平均(48.75±3.69)岁；
病程1～15年，平均(5.86±1.25)年；
原发病：慢性肾炎32例，糖尿病肾病12例，高血压肾病6例，其他14例；
贫血分度：轻度17例，中度32例，重度15例。观察组：男32例，女32例；
年龄27～75岁，平均年龄(46.53±4.12)岁；
病程1～16年，平均(5.91±1.33)年；
原发病：慢性肾炎31例，糖尿病肾病13例、高血压肾病8例，其他12例；
贫血分度：轻度20例，中度31例，重度13例。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准：①符合肾性贫血的诊断标准；
②慢性肾脏病情相对稳定；
③入组前2周内未输血或手术治疗；
④遵照医嘱配合治疗和随访。
1.2.2 排除标准：①合并肝脏疾病、恶性肿瘤和其他血液系统疾病者；
②不耐受排毒生血汤或促红细胞生成素治疗者；
③近1个月内发生较严重的细菌或病毒感染者；
④存在急慢性失血者。
1.3 治疗方法 2组均采取西医基础治疗，如规范治疗原发疾病、控制血糖、血脂，纠正水盐、酸碱平衡，合理饮食，补充铁剂；
在此基础上，对照组予以促红细胞生成素(Roche Diagnostics GmbH，4 000 U/0.3 ml/支，治疗，治疗剂量：120～150 U·kg-1·周-1，分2～3次经皮下或静脉注射，每隔2周监测Hb水平，若Hb 100～120 g/L，将促红细胞生成素剂量减少25%。观察组在对照组治疗的基础上，予以排毒生血汤治疗，药物组成：黄芪 35 g、党参、当归各25 g、白术、茯苓、熟地、淫羊藿、菟丝子、猪苓、泽泻各15 g、制大黄10 g、甘草8 g，1剂/d，煎煮两次取浓缩液300 ml，早晚各服150 ml。中药饮片均购自于康美药业股份有限公司，由我院中药房代煎。患者均持续治疗8周。
1.4 观察指标 治疗前后1 d，抽取患者清晨肘静脉血10 ml，抗凝处理，使用希森美康 XS-500i全自动血液分析仪检测Hb、红细胞压积(HCT)、红细胞(RBC)，日立7180全自动生化分析仪血清铁(SI)、总铁结合力(TIBC)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)，酶联免疫吸附试验检测可溶性转铁蛋白受体(sTFR)、转铁蛋白饱和度(TSAT)，观察不良反应发生情况。
1.5 疗效评价标准 根据治疗前后的Hb、HCT、RBC和铁代谢变化情况，综合评价显效、有效、进步和无效4个等级，(1)显效：Hb水平升高≥30 g/L或HCT水平升高≥0.1，或Hb、HCT水平达到正常水平；
(2)有效：Hb水平升高≥15g/L或HCT水平升高≥0.05；
(3)进步：Hb或HCT水平有所改善，但Hb、HCT水平升高幅度分别<15 g/L、0.05；
(4)无效：Hb或HCT水平无升高[5]。
1.6 不良反应 观察2组不良反应发生率。
2.1 2组患者治疗前后Hb、HCT和RBC水平比较 2组治疗后Hb、HCT和RBC水平均较治疗前升高，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组患者治疗前后Hb、HCT和RBC水平比较
2.2 2组患者治疗前后铁代谢指标比较 2组治疗后SI、sTFR、TSAT和TIBC水平均较治疗前改善，且观察组治疗后sTFR水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者治疗前后铁代谢指标比较
2.3 2组患者治疗前后肝肾功能指标比较 2组治疗后血清Scr、BUN、ALT、AST均未较治疗前明显变化(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者治疗前后肝肾功能指标比较
2.4 2组临床显效率、总有效率比较 观察组临床显效率、总有效率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者临床显效率、总有效率比较 n=64,例
2.5 2组患者不良反应发生率比较 观察组发生呕吐、腹泻、便秘、头痛各1例，不良反应发生率为6.25%(4/64)，低于对照组的18.75%(12/64)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 2组不良反应发生率比较 n=64,例
促红细胞生成素绝对或相对不足是肾性贫血的核心病理机制，而促红细胞生成素治疗此病已日趋成熟，然而在临床中仍有不少患者尽管应用足量促红细胞生成素，仍难以获得满意疗效[6]。在本研究中，观察组予以排毒生血汤联合促红细胞生成素治疗，目的在于在改善贫血状况上获得理想效果，并确保安全性。
中医学认为肾性贫血此病机以正虚为本，如脾肾双亏、气血两虚，以浊毒内蕴为实，宜以大补气血、强肾健脾、排毒祛瘀作为治疗原则，以改善肾功能、纠正贫血作为选药依据[7,8]。笔者通过查阅大量中医文献结合临床实践，认为脾肾并重和兼顾祛邪是治疗肾性贫血的重要治则，精选黄芪、当归、制大黄等有效药物组成排毒生血汤，方中重用黄芪、党参、当归、熟地，以补肺脾之气，益气血之源；
白术、茯苓、淫羊藿、菟丝子可健脾强肾，使气旺血生；
佐以制大黄、猪苓、泽泻，可排毒祛瘀，利水消肿，使以甘草调和诸药，寒热兼施，共奏补气生血、益肾排毒的功效[9-11]。本研究结果显示，排毒生血汤在改善肾性贫血状况上具有一定效果，究其原因，考虑与排毒生血汤能增强促红细胞生成素作用、改善铁代谢有关。
现代药理研究发现，黄芪、党参、当归、熟地均具有促进造血、增加RBC数量，提高Hb水平的作用；
白术、茯苓、淫羊藿、菟丝子均具有增强免疫力、保护肾脏作用，制大黄具有改善微循环、抑制炎性反应作用，猪苓、泽泻均具有利尿作用[12-14]。从本研究表4结果可知，观察组临床显效率、总有效率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；
与赵梓羽等[15]研究结果相似，提示排毒生血汤联合促红细胞生成素治疗能协同提高肾性贫血的疗效，这可能与排毒生血汤和促红细胞生成素分别从不同药理机制，改善肾性贫血状况。既往研究认为，应谨慎使用中药治疗肾性贫血，原因在于中药组成复杂，存在一定的肾毒性[16]。然而在本研究中，排毒生血汤联合促红细胞生成素治疗肾性贫血，患者治疗后血清Scr、BUN、ALT、AST均未较治疗前明显变化，提示排毒生血汤未使患者肝、肾功能恶化。与此同时，观察组不良反应发生率低于对照组，这可能与排毒生血汤增强了促红细胞生成素作用、改善了肾性贫血状况，减少了促红细胞生成素用量有关。
综上所述，排毒生血汤联合促红细胞生成素治疗能协同改善肾性贫血状况和铁代谢，以增加临床获益，安全性尚可，值得临床重视应用。
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