刘素萍，翁秋瑾
（福建中医药大学附属晋江中医院，福建 晋江 362200）
子宫内膜息肉（endometrial polyp，EMP）是常见育龄期女性子宫内膜病变，发病率较高，随着生活方式变化呈上升趋势，是导致患者不孕不育的重要因素［1］。相关研究表明15%～25%不孕患者是由子宫内膜息肉所致［2］。宫腔镜手术能在直视下切除子宫内膜息肉，避免或减少息肉对子宫内膜的破坏，并改善宫腔环境，为怀孕创造条件，是目前治疗EMP不孕症的主要手段，但术后复发风险高，长期预后不佳。因此，需寻求更为有效的辅助治疗手段，减少EMP术后复发是临床亟需解决的问题。中医药治疗具有毒副作用小、安全、有效等优点，可以调和体内阴阳平衡，有效改善患者体质，对于预防EMP复发具有优势。EMP不孕症属中医学“不孕症”“癥瘕”“月经过多”等范畴，多因血滞胞宫、冲任瘀阻所致，治疗当以活血逐瘀为主［3］。笔者近年来采用少腹逐瘀汤联合宫腔镜治疗EMP不孕症患者33例，疗效满意，报告如下。
1.1 西医诊断标准 ① EMP诊断参照《子宫内膜息肉诊治中国专家共识（2022年版）》［4］，经阴道超声等影像学检查确定；
② 不孕症诊断参照第9版《妇产科学》［5］。
1.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［6］辨为不孕症瘀滞胞宫证，症见：婚后不孕，月经或多或少，舌紫暗伴有血块，小腹疼痛，临经尤甚，舌边或有紫斑，苔薄黄，脉弦或涩。
1.3 纳入标准 ① 年龄20～40岁；
② 不孕病程≥1年；
③ 阴道彩超监测患者有排卵；
④ X线下或B超下子宫输卵管造影提示输卵管通畅；
⑤ 女性激素包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）各项检查正常，甲状腺激素包括三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺激素（T4）、促甲状腺激素（TSH）正常；
⑥ 近期未使用激素类药物；
⑦ 患者知情同意并签署知情同意书。
1.4 排除标准 ① 男性不育导致的不孕；
② 认知功能障碍、精神疾病者；
③ 合并凝血功能障碍或伴有严重心、肝、肾疾病者；
④ 对本研究药物过敏、禁忌者；
⑤ 目前在接受其他治疗者；
⑥ 治疗结束后不能接受随访患者。
1.5 一般资料 选取2018年1月—2021年6月福建中医药大学附属晋江中医院妇科收治住院的EMP不孕症患者66例，按随机数字表法分为治疗组和对照组各33例。2组年龄、体质量指数（BMI）、不孕症病程、息肉数量、月经症状比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 2组一般资料比较（±s）
表1 2组一般资料比较（±s）
2.1 治疗方法
2.1.1 对照组 手术方法：于经期结束后3～7 d行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术，术前12 h及术前2 h均以米索前列醇0.2 mg（华润紫竹药业有限公司，规格：0.2 mg/片）阴道塞药，置入后穹隆部，促进宫颈软化。具体操作：取膀胱截石位，予以静脉复合麻醉；
常规消毒，钳夹宫颈前唇，探针探查宫腔深度，扩张宫颈；
置入宫腔镜，电切灌洗液进行膨宫，置入宫腔镜观察宫腔及周围组织状态，明确子宫内膜息肉体积及数量；
探查根蒂部位，置入环状电极于息肉基底部，在宫腔镜视野下完整切除息肉，出血者局部配合点状电凝止血，确定息肉彻底切除，将组织送至病理检查。术后常规给予3 d抗生素口服干预；
术后第16天服用地屈孕酮片（Abbott BiologicalsB.V，产品批号：367966），每次10 mg，每日2次，持续用药10 d。次月于月经第16天开始下周期治疗，持续治疗6个月经周期。
2.1.2 治疗组 于对照组治疗基础上，术后第3天开始加用少腹逐瘀汤，组方：当归9 g，川芎6 g，干姜3 g，赤芍6 g，没药6 g，生蒲黄（包）9 g，五灵脂（包）6 g，肉桂3 g，小茴香1.5 g，延胡索3 g。中药由本院中药房代煎，每日1剂2袋，1袋200 mL，每次1袋，早晚饭后半小时温服，连服5 d。次月均于月经期第1天至第5天连服5 d，疗程6个月。若确诊怀孕或月经量增加50%以上则停止用药。
2.2 观察指标 均在停药后随访半年后评估。
2.2.1 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［6］制定。治愈：半年内受孕者；
好转：虽未受孕，但子宫内膜恢复；
未愈：症状及体征均未改善，或子宫内膜息肉复发。
2.2.2 月经改善疗效判定 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］制定。痊愈：经量、经期均恢复正常；
显效：经量、经期基本恢复正常；
有效：经量、经期均较治疗前改善；
无效：经期、经量均未改变。
2.2.3 子宫内膜厚度 在月经干净第3天采用阴道超声多普勒系统（荷兰皇家飞利蒲公司，型号：HT15）检查子宫内膜厚度。
2.2.4 EMP复发、妊娠情况 以门诊、电话、微信等形式随访半年，记录EMP复发率、妊娠率。
2.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。计量资料符合正态分布的以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验；
计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
3.1 2组疗效比较 见表2。
表2 2组疗效比较（n，%）
3.2 2组月经改善疗效比较 见表3。
表3 2组月经改善疗效比较（n，%）
3.3 2组治疗前后子宫内膜厚度比较 见表4。
表4 2组治疗前后子宫内膜厚度比较（±s） mm
表4 2组治疗前后子宫内膜厚度比较（±s） mm
注：与治疗前比较，1） P＜0.05；
与对照组比较，2） P＜0.05。
治疗后7.35±0.321）5.49±0.481）2）组别对照组治疗组例数33 33治疗前10.19±3.17 11.22±2.31
3.4 随访半年后2组EMP复发、妊娠情况比较 见表5。
表5 随访半年后2组EMP复发、妊娠情况比较（n，%）
EMP是常见的子宫内膜良性病变之一，表现为局部子宫内膜腺体和间质的过度生长，突出于子宫内膜的增生性病变［8］。EMP发病原因不明，常见高危因素包括年龄、雌激素依赖性疾病、代谢综合征相关疾病、应用他莫昔芬、感染、宫腔操作史及遗传因素等，主要症状可表现为异常子宫出血，育龄期女性可合并不孕，少部分患者可有腹痛、阴道流液等［4］。西医治疗EMP主要通过宫腔镜手术来实施，宫腔镜能明确息肉位置、数量、大小等情况，从而将息肉精准切除，术后病理能判断其良恶性，具有较高安全性。但患者术后仍有较高复发风险，影响受精卵种植宫腔，从而降低妊娠率。故如何有效控制术后EMP复发对提高妊娠率尤为重要。本研究结果显示：少腹逐瘀汤联合宫腔镜治疗EMP不孕症可降低EMP复发率，提高疗效，减少子宫内膜厚度，降低治疗后半年EMP复发率，提高妊娠率。
中医药具有简、便、廉、验、毒副作用小的特点，能有效改善患者体质，从根源上减少EMP的复发。纪珮［3］、戴春秀等［9］研究均指出：采用中医辨证疗法对EMP进行治疗，安全性高，能恢复子宫内膜功能，减轻月经异常症状，提高妊娠率。现代学者认为EMP属宫腔占位病变，病机为有形之邪阻滞致气滞血瘀，而血瘀是导致本病的关键。而经期摄生不慎，瘀血未净；
或气虚体弱，运血无力，血停瘀滞；
或因风邪侵袭，血受寒凝，气血运化不畅，瘀滞胞宫、胞脉，冲任阻滞，均不能摄精成孕［10］。治疗上以活血祛瘀，温经止痛为治则，方选出自《医林改错》的少腹逐瘀汤。本方从根本上消除致病因素，改善患者体质，能有效预防本病复发；
另一方面，本方可瘀去生新，则有利于宫腔内环境的修复，从而改善受孕环境，为精卵结合创造条件，有助于提高受孕机率。