周 新，袁海鑫
(1.河南科技大学第一附属医院消化内科，河南 洛阳 471003；
2.河南科技大学第一附属医院中医科，河南 洛阳 471003)
溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种发病机制尚未完全明确的肠道炎症疾病，可能与遗传、生活环境、饮食习惯等多种因素有关，病变位置多处于乙状结肠、直肠，甚至整个结肠[1]。UC多发于20～40岁青壮年人群，临床表现为腹痛、腹泻、脓血便等症状，病程长，常反复发作，严重影响患者的身体健康和生活质量[2]。相关研究显示，UC是结肠癌和直肠癌常见病因之一[3]，因此，有效治愈UC对防止其进展为结肠癌和直肠癌具有重要意义。目前，西医主要采用水杨酸制剂、肾上腺糖皮质激素、免疫调节剂等控制炎症反应，缓解临床症状，长期使用不良反应较多且复发率高，临床运用存在一定局限性[4]。中医药有较多干预手段，在促进肠道疾病康复方面积累了较多经验[5]。中医学并无UC病名，笔者根据临床观察发现UC和中医学“痢疾”“便血”症状相似。该病病位在大肠，与脾关系密切，多为湿热蕴结于肠道，气血凝滞，热久蕴而生毒，热盛肉腐，成脓破溃而发，故热毒、瘀血为其病机，宜采用清热活血、固肠解毒之法治疗。2018年6月—2020年6月，笔者观察溃结灌肠汤联合美沙拉嗪肠溶片治疗UC的临床疗效及对改良Mayo评分、结肠镜检查评分和健康调查量表36(36-item short-form health survey，SF-36)评分的影响，总结报道如下。
选择河南科技大学第一附属医院消化内科收治的76例UC患者，按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组38例，男20例，女18例；
年龄16～81岁，平均(56.42±7.26)岁；
病程1～4年，平均(2.12±0.38)年；
Truelove分级[8]中Ⅰ级11例，Ⅱ级23例，Ⅲ级4例；
病情分期中活动期者32例，缓解期6例。对照组38例，男24例，女14例；
年龄17～79岁，平均(54.92±8.14)岁；
病程1～4年，平均(2.08±0.43)年；
Truelove分级中Ⅰ级者14例，Ⅱ级21例，Ⅲ级3例；
病情分期中活动期者30例，缓解期8例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会通过。
2.1 西医诊断标准
按照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[6]相关标准。临床表现为腹泻、脓血便等典型肠道症状；
肠镜显示肠道黏膜浅表溃疡，并伴随充血、水肿现象。
2.2 中医辨证标准
按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]，辨证属湿热蕴结证。症见：腹泻，大便间有黏液、脓血，纳呆，面色微黄，懒言，舌质淡，舌体胖，舌苔白。
3.1 纳入病例标准
①符合上述西医诊断和中医辨证标准者；
②签署知情同意书者。
3.2 排除病例标准
①存在细菌性痢疾、胃炎、缺血性结肠炎等其他胃肠道疾病者；
②合并肠梗阻、肠穿孔等严重并发症者；
③存在肝肾功能障碍、全身感染疾病、内分泌系统异常、造血功能异常、精神异常、恶性肿瘤者；
④对所使用药物过敏或不耐受者；
⑤不接受药物口服、灌肠、结肠镜检查，以及不能坚持治疗者；
⑥孕妇或哺乳期妇女。
对照组给予美沙拉嗪肠溶片(由恒诚制药集团淮南有限公司生产，产品批号1801291，0.4 g/片)，活动期1 g/次，4次/d；
缓解期1 g/次，2次/d，口服。治疗组在对照组治疗基础上加用自拟溃结灌肠汤，药物组成：黄芪30 g，党参30 g，黄连10 g，白及10 g，地榆10 g，金银花10 g，乌梅10 g，白芍10 g，赤石脂10 g，白头翁10 g，甘草片5 g。水煎，1 d 1剂，取100 mL汁液，每晚睡前保留灌肠，每次灌肠1 h，1次/d。日常对所有患者进行健康宣教，制定三餐食谱，鼓励尽量进行适宜的体育锻炼，治疗结束后进行结肠镜复查及疗效、安全性评价。
两组均以4周为1个疗程，治疗1个疗程后判定疗效。
治疗4周后，观察两组临床疗效和治疗前后中医症状积分变化、改良Mayo评分量表[10]评分变化、病理检查评分变化、结肠镜检查评分变化及SF-36评分变化，记录不良反应及1年内复发情况。①中医症状积分[7]。包括腹泻、腹痛、脓血便、里急后重、肛门灼热、纳呆等症状。每个症状按无、轻、中、重度分别计0、1、2、3分，分数越高表明症状越严重。②改良Mayo评分量表。包括排便次数、便血情况、内镜显示病变表现和医师评估4项。每项按严重程度分别计0～3分，总分2分以下提示临床缓解，3～5分为轻度，6～10分为中度，11分及以上为重度。分数越高表明病变越严重。③病理检查评分[11]。0分：肠壁黏膜固有层少量或无中性粒细胞(NEU)浸润，少量隐窝。3分：黏膜固有层出现明显NEU浸润，伴一半以上隐窝。6分：黏膜固有层大量NEU浸润，隐窝脓肿。12分：黏膜固有层急性炎症表现，伴溃疡。分数越高表明病变越严重。④结肠镜检查评分[12]。0分：正常肠黏膜。3分：黏膜轻度病变，血管纹理模糊，有充血现象但无出血情况。6分：肠黏膜中度病变，呈颗粒状变化。9分：肠黏膜重度病变，出现溃疡且有自发性出血。分数越高表明病变越严重。⑤SF-36评分[13]。包括生理职能、情感职能、生理机能、活力、社会功能、精神健康、一般健康、疼痛8个维度。总分100分，分数越高表明生活质量越好。⑥不良反应及复发情况。记录治疗过程中患者是否出现恶心呕吐、头晕、皮疹、白细胞下降不良反应。随访1年，记录两组患者术后复发情况。
按照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[6]。治愈：症状、体征全部消失，肠镜显示肠黏膜正常，溃疡愈合，无充血。好转：症状、体征缓解，肠镜显示溃疡变迁，肠黏膜好转。无效：症状、体征无明显改善。
8.1 两组疗效对比
两组对比，经χ2检验，χ2=3.93，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。
表1 两组UC患者疗效对比 例
8.2 两组治疗前后中医症状积分对比
与同组治疗前对比，两组治疗后的腹泻、脓血便、腹痛、里急后重、肛门灼热、纳呆积分均下降，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组治疗后对比，治疗组上述指标下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组UC患者治疗前后中医症状积分对比 分，
8.3 两组治疗前后改良Mayo评分对比
与同组治疗前对比，两组治疗后的改良Mayo评分均下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组下降明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。
表3 两组UC患者改良Mayo评分对比 分，
8.4 两组治疗前后病理检查和结肠镜检查评分对比
与同组治疗前对比，两组治疗后的病理检查和结肠镜检查评分均下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组病理检查和结肠镜检查评分下降明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。
表4 两组UC患者治疗前后病理检查和结肠镜检查评分对比 分，
8.5 两组治疗前后SF-36评分对比
与同组治疗前对比，两组治疗后的SF-36评分均升高，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组SF-36评分升高明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。
表5 两组UC患者治疗前后SF-36评分对比 分，
8.6 两组治疗后不良反应对比
两组不良反应对比，经χ2检验，χ2=0.20，P>0.05，差异无统计学意义。见表6。
表6 两组UC患者治疗后不良反应对比 例(%)
8.7 两组治疗后复发情况对比
两组治疗后随访1年，治疗组复发1例2.63%，对照组复发7例，复发率为18.42%。两组复发率对比，经χ2检验，χ2=5.03，P<0.05，差异有统计学意义。
UC多为湿热毒邪阻滞于肠道，与气血相搏，引发脾胃运化不利，大肠热毒交蒸，迫血妄行，导致患者出现发热、腹泻、腹痛等症状。因此，可认为是气血凝滞、湿热郁结导致其发病[14]。中医药治疗中较多干预手段对此类患者具有积极作用，值得深入研究[15-16]。
有学者[17]指出，中药灌肠对改善UC的治疗效果和降低不良反应发生具有积极作用。有研究[18]发现，采用清溃愈疡方保留灌肠对治疗湿热型UC疗效显著。吴霞等[19]指出，中药灌肠有利于提升湿热蕴结型UC临床总有效率，减少复发。采用保留灌肠方式相对于口服中药汤剂能避开胃肠道消化酶对药性的消化破坏和经肝代谢的首过效应，可使高浓度药物直接作用于病灶，因此起效迅速、促进康复[20]。目前，临床治疗UC公认的有效西药为水杨酸制剂、糖皮质激素。水杨酸制剂能通过抑制环氧化物酶活性下调体内前列腺素水平，起到抑制炎症反应和减轻对肠黏膜损伤的作用；
糖皮质激素能通过调节T细胞免疫，抑制巨噬细胞和其分泌的白细胞介素(IL)-1，起到抗炎和抑制发热反应的作用。以上两种药物长期使用副反应均较多，且停药易复发[21-23]。本次研究中所用美沙拉嗪肠溶片是一种常见的水杨酸制剂，其在肠道内可被相关微生物分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶，前者是对UC产生治疗效果的主要成分，能杀灭大肠杆菌和梭状芽孢杆菌的作用，同时阻断前列腺素和相关炎性介质的合成，起到抗炎作用[24]。溃结灌肠汤是经典方剂，主要由血竭、乌贼骨、赤石脂、大黄组成，具有生肌敛疮、清热活血之功效[25]。笔者自拟的溃结灌肠汤是在经典方剂基础上进行改良，方中黄芪入脾、肺经，具有利尿消肿、行气除湿、托毒生肌、固表敛汗之功效，多用于治疗腹泻水肿、疮久不愈之证；
党参入脾经，具有益气补脾、润肺消渴、生津活血之功效。两者联用能加强补脾益气、活血消肿的效果。黄连具有清热凉血、明目下利之功效；
白及性微寒味苦甘，具有止血生肌、消肿敛疮的作用，临床多用来治疗疮疡充血、肠胃出血、小儿下痢之证；
金银花性寒味甘，可祛风解毒、清热凉血；
乌梅能涩肠止吐，消渴止咳，对治疗久泻久痢、腹痛呕吐具有较好效果；
白芍性温味苦辛，具有养血止痛、敛汗消肿之功效，常用于治疗体虚神衰之症；
赤石脂入大肠经，可生肌止血，固肠敛疮；
白头翁性寒味苦，具有清热凉血、燥湿止痢之功效；
地榆味苦性微寒，入大肠和肝经，《本草纲目》载其可止脓血，祛热疮，除消渴；
甘草片补脾润肺，益气止痛，且能调和多种药物毒性和药性。诸药合用，共奏清热解毒、活血燥湿、固肠止泻之效，是治疗湿热内蕴证UC的有效方法。
现代药理学研究显示，黄芪和党参联用能改善微循环、增强机体造血功能和免疫力，对浮肿、体虚、胃肠功能不足具有良好作用[26]；
黄连中活性物质如黄连碱和小檗碱具有消炎抗菌、抗氧化等多种药理活性，其对多种疾病的药效作用机制仍是未来研究的一个重要方向[27]。
本研究治疗4周后，两组腹泻、腹痛、脓血便、里急后重、肛门灼热、纳呆症状积分均下降，且治疗组改善更明显，提示加用自拟溃结灌肠汤干预后患者临床症状改善更明显。治疗后两组改良Mayo评分、病理检查评分、结肠镜检查评分均下降，且治疗组低于对照组，进一步证实治疗组疗效显著。生活质量也是一直困扰UC患者的常见问题，而本研究结果显示，治疗后两组SF-36评分均升高，且治疗组高于对照组，提示加用自拟溃结灌肠汤治疗后患者生活质量明显改善，这可能与患者临床症状的缓解有关。同时，日常活动的恢复和生理不适的减少能增强患者治疗信心，对促进患者日常锻炼和康复具有积极意义。此外，药物毒副作用也是临床医师和患者关注的重点问题。本研究结果显示，两组恶心呕吐、头晕、皮疹、白细胞下降不良反应发生率对比，差异无统计学意义，提示加用自拟溃结灌肠汤并未明显增加患者不良反应，这可能与中药具有增效减毒优点有关。临床UC治疗过程中还存在病程迁延和反复发作的问题，给患者带来较大痛苦[28]。随访1年，发现治疗组复发率更低，提示加用自拟溃结灌肠汤治疗在促进黏膜修复和溃疡愈合的同时，不仅能缓解药物毒性，还能降低复发率，这可能与中医药治疗能从根本上改善机体免疫功能、增强抵抗力有关。
综上所述，自拟溃结灌肠汤联合美沙拉嗪肠溶片治疗能有效提高UC患者的临床总有效率，改善患者内在病变程度、临床症状及生活质量，降低复发率，疗效稳定，且不会明显增加不良反应的发生。
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