万军鸽
(河南省人民医院豫西南分院，河南 叶县 467200)
肝硬化是各种慢性肝病进展到以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为特征的病理阶段[1]。在我国，引起肝硬化的常见病因为病毒性肝炎，占肝硬化病因的60%～80%[2]。无论何种原因导致肝硬化，至失代偿阶段时肝功能均极差，肝功能Child-Pugh分级一般为B级或C级，其临床表现及最终结局大致相似，大多数患者死于晚期并发症，其中腹水为患者失代偿期常见并发症之一。肝硬化腹水发生后，患者的5年生存期限率降低约为50%[3]，对患者生命安全造成严重威胁，受到临床关注[4-6]。肝硬化腹水是肝功能下降及门静脉高压共同作用的结果，也是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，大量腹水可以挤压、抬高横肌，导致呼吸困难、心悸，是患者最痛苦的并发症之一。门静脉高压是腹水形成的决定性因素，低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，内液漏出也是腹水形成的主要因素。西医治疗腹水的主要方法是静脉补充人血清蛋白以提高血浆胶体渗透压，并联合利尿剂螺内酯片和呋塞米片口服，通过排尿方式排出体内多余水分。然而，人血清蛋白价格昂贵，大部分终末期肝病患者因为经济原因不能长期坚持使用，最终只能单纯靠利尿剂维持病情，而低蛋白血症的长期存在会导致利尿剂口服效果差，甚至无效。笔者长期从事中医内科临床工作，通过辨证论治，从整体气血、阴阳出发，采用益气利水汤内服联合肚脐逐水贴外敷治疗该病，达到增强体质，改善血浆白蛋白、白蛋白与球蛋白比值，利水消胀的目的，从而提高患者晚期生活质量。2020年1月—2020年12月，笔者采用益气利水汤联合逐水肚脐贴外敷治疗肝硬化腹水30例，总结报道如下。
选择河南省人民医院豫西南分院收治的肝硬化腹水住院患者60例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，男20例，女10例；
年龄35～75岁，平均(53.81±1.28)岁；
病程7～19年，平均(10.21±1.28)年；
病毒性肝炎所致肝硬化22例，酒精性肝硬化5例，其他原因所致肝硬化3例。对照组30例，男21例，女9例；
年龄36～76岁，平均(53.32±1.85)岁；
病程8～17年，平均(11.19±1.21)年；
病毒性肝炎所致肝硬化23例，酒精性肝硬化4例，其他原因所致肝硬化3例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.1 西医诊断标准
按照《消化内科学》[7]标准。①有明显的肝功能不全的表现；
②肝功能储备功能差，血浆白蛋白(ALB)<35 g/L，白蛋白与球蛋白比值(A/G)<1.0，血清胆红素>35 μmol/L，凝血酶原活动度<60%；
③出现门静脉高压，表现为脾大、腹水及食管胃底门静脉曲张等。
2.2 中医辨证标准
按照《中医内科学》[8]中鼓胀的诊断标准，辨证为气虚血瘀型。症见：腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起，常伴有乏力，纳呆，尿少，皮肤紫斑，面色萎黄或皮肤、虹膜黄染，手掌殷红，面、颈、胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹，舌质紫暗或有瘀斑，脉象细涩。
3.1 纳入病例标准
①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；
②肝硬化失代偿期者；
③有腹水症状，且肝功能Child-Pugh分级为C级者；
④对本研究知情同意者。
3.2 排除病例标准
①肝癌患者；
②年龄>80岁者；
③备孕或妊娠期妇女；
④重度肝衰竭者；
⑤合并严重心脑血管疾病或糖尿病者；
⑥依从性差，不能配合医嘱者。
治疗组给予益气利水汤联合逐水肚脐贴外敷。①益气利水汤。药物组成：人参15 g，黄芪30 g，白术15 g，茯苓10 g，冬瓜皮20 g，大腹皮15 g，炒枳壳9 g，白芍10 g，生地黄10 g，当归10 g。加减：胁下胀痛者，加鳖甲10 g、延胡索10 g；
纳呆者，加白术10 g、茯苓10 g；
舌质紫黯、蜘蛛痣明显、口干不欲饮者，加莪术6 g、川芎10 g。以上药物均为颗粒剂，由河南省人民医院豫西南分院中药房提供，由广东一方制药有限公司生产，每日1剂，以50～100 mL白开水溶解后口服，每日2次。②逐水肚脐贴外敷。药物组成：甘遂5 g，芫花2 g，千金子2 g，玄明粉5 g，大戟5 g。以上药物研成细末，加20～30 g面粉用温水调制成糊状，采用肚脐穴位贴外敷于脐部，5～10 g/次，每日调换1次。若皮肤出现发红或起泡即刻停用。可根据患者具体反应情况调节剂量。
对照组给予口服螺内酯片(由杭州民生药业有限公司生产，产品批号T14L012，20 mg/片)和呋塞米片(由东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产，产品批号 2101N12，20 mg/片)。一般起始剂量为螺内酯片60 mg/次、1次/d，呋塞米片20 mg/次、1次/ d；
逐渐增至螺内酯片100 mg/次、1次/d，呋塞米片40 mg/次、1次/ d[1]；
最大剂量为螺内酯片200 mg/次、2次/d，呋塞米片80 mg/次、2次/d[7]。当利尿效果不好时，根据患者意愿酌情静脉补充人血清蛋白。
两组均以4周为1个疗程，治疗1个疗程后判定疗效。
①于患者未进食和喝水时测量腹围和体质量。②总胆红素(TBIL)水平。③凝血酶原时间(PT)。④ALB和A/G。⑤肝功能Child-Pugh评分：按照《内科学》[1]中的Child-Pugh肝功能分级标准进行评分。无肝性脑病、腹水，胆红素<34 μmol/L，血清白蛋白>35 g/L，PT<4 s，计1分；
肝性脑病Ⅰ～Ⅱ期，有少许腹腔积液，胆红素在34～51 μmol/L，血清白蛋白28～35 g/L，PT 4～6 s，计2分；
肝性脑病Ⅲ～Ⅳ期，腹水多，胆红素>51 μmol/L，血清白蛋白<28 g/L，PT>6 s，计3分。
按照《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》[9]标准。临床治愈：腹水及肢体水肿完全消退，B超检查结果提示腹水(-)；
主要症状消失，无明显腹胀；
24 h尿量>1 500 mL，肝功能Child-Pugh评分提高>2分。显效：腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查提示腹水减少≥50%；
主要症状明显改善，腹胀明显减轻；
24 h尿量1 000 mL～1 500 mL，肝功能Child-Pugh评分提高>1～2分。有效：腹水及肢体水肿有所消退，B超检查提示腹水减少<50%；
主要症状略有改善，腹胀略减轻；
24 h尿量<1 000 mL。无效：腹水、体质量、腹围、症状、辅助检查无改善或加重。
8.1 两组疗效对比
两组对比，经Ridit分析，u=3.15，P<0.01，差异有统计学意义。见表1。
表1 两组肝硬化腹水患者疗效对比 例
8.2 两组治疗前后体质量和腹围对比
两组患者治疗后，体质量较治疗前减轻(P<0.01)，且治疗组轻于对照组(P<0.01)；
腹围较治疗前缩减(P<0.05或P<0.01)，且治疗组小于对照组(P<0.01)。见表2。
表2 两组肝硬化腹水患者治疗前后体质量和腹围对比
8.3 两组治疗前后TBIL对比
两组患者治疗后，TBIL较治疗前均降低(P<0.05或P<0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表3。
表3 两组肝硬化腹水患者治疗前后TBIL对比
表3 两组肝硬化腹水患者治疗前后TBIL对比
组 别例数治疗前治疗后治疗组3019.65±0.8914.63±0.97##△△对照组3019.53±1.5418.59±1.23#
注：与同组治疗前对比，# P<0.05，## P<0.01；
与对照组治疗后对比，△△ P<0.01。
8.4 两组治疗前后ALB、A/G和PT对比
两组患者治疗后，ALB和A/G均升高，且治疗组高于对照组(P<0.05)；
PT较治疗前均降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 两组肝硬化腹水患者治疗前后ALB、A/G和PT对比
8.5 两组治疗前后肝功能Child-Pugh评分对比
两组患者治疗后，Child-Pugh评分较治疗前均降低(P<0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表5。
表5 两组肝硬化腹水患者治疗前后肝功能Child-Pugh评分对比 分，
肝硬化腹水可归为中医学“鼓胀”范畴，是指以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为特征的一类病证[8]，又名“单腹胀”“臌”“蜘蛛蛊”。中医学认为，该病病因主要为酒食不节、虫毒感染或情志不畅等；
基本病理变化为肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中；
病理性质为本虚标实，本虚为肝、脾、肾俱虚导致气血不足，标实为气滞、血瘀、水停；
水湿内停是该病的最终表现[10]。肝硬化腹水是肝功能减退和门静脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。门静脉高压是形成腹水的决定性因素，肝功能慢性衰竭引起的低蛋白血症是另外一个重要因素；
有效循环血容量减少、继发性醛固酮和抗利尿因素增多等也参与了腹水的形成。目前，肝移植是治疗失代偿肝硬化最有效的手段，但由于供体肝脏来源缺乏，只有少数患者能得到移植治疗。经颈静脉肝内门腔分流术可以通过肝内门-体分流降低门静脉压力消除由门静脉高压引起的腹水，可以用于补充血清蛋白、利尿效果不佳且肝功能为B级的患者，治疗费用昂贵且技术要求较高，一般市级及市级以下医院难以开展普及；
另外，该手术可诱发肝性脑病，糖尿病患者人群中发病率较高。干细胞是一类具备自我更新能力和多向分化潜能的细胞。目前，干细胞移植是研究较多的治疗肝硬化的方法，可以消除腹水，恢复肝功能及凝血因子合成。干细胞移植已被用于治疗各种原因导致的肝硬化患者，大部分研究结果显示干细胞可以改善患者的肝脏生化指标[11]。但干细胞移植治疗肝硬化尚处于起始阶段，长期及短期的安全性需要进一步关注。目前，肝硬化腹水最常规的治疗措施依旧是一般常规疗法，即限钠、水摄入，补充人血清蛋白，利尿，合并腹腔感染者给予抗感染治疗。虽然在短期内可以改善病情，但是长期使用不良反应多，疗效不足[12]。针对该病的症状及体征，中医药治疗具有一定优势[13-14]，可调节机体免疫力，恢复脏腑功能[15]。笔者根据该病特点，治疗以益气健脾利水为大法，攻补兼施。
益气利水汤方中人参补气健脾扶正，为君药。黄芪补气升阳，利水消肿；
白术健脾益气，燥湿利尿；
茯苓健脾消肿。3味药共助人参补气健脾，同时又具有消肿利水之用，共为臣药。白芍养血敛阴柔肝；
当归补血；
冬瓜皮利水消肿；
大腹皮行气利水，消肿；
炒枳壳宽中行气。5味中药合用，补血、利水、行气，共为佐药。生地黄养肝补血生津，为使药。诸药合用，共奏益气利水、养肝补血之效。据报道，黄芪味甘，归脾经，有益气健脾的作用，为补气第一要药，还有很好的利水作用，对水肿有较好疗效[16]。肝硬化腹水不仅有气虚之本，还有水停之标，用黄芪补气利水，可谓标本兼治[17]。人参的补气作用非常强，与黄芪合用有提高机体免疫力的作用。在肝硬化腹水的治疗中，应重视益气健脾药物的运用，因脾为中土，脾土健运才有利于水湿运化[18]。肝病之久，最易出现郁滞，故在健脾扶正基础上少佐行气之品冬瓜皮、大腹皮、炒枳壳，使气行水利，起到事半功倍之效。
现代药理学研究[19-20]表明，黄芪中所含黄芪皂苷和黄芪多糖有显著的抗肝损伤作用。研究表明，白术有保肝、增加白蛋白、纠正白蛋白和球蛋白比值倒置的作用，且有利尿作用[21]。秦亚东等[22]研究发现，白芍多糖具有一定的降酶保肝作用，其作用可能是通过增强体内自由基清除能力、保护细胞膜及抑制脂质过氧化反应等方面来实现的。
近年来，中药敷脐治疗肝硬化腹水疗效显著，受到临床重视[23]。有学者指出，肝硬化腹水可采用瑶医外治方法治疗，如瑶药敷脐疗法和瑶药药浴疗法等，均具有显著疗效[24]。研究[25-26]显示，中药敷脐治疗肝硬化腹水具有良好疗效，值得探究。笔者在内服益气利水汤扶正的基础上外敷逐水肚脐贴，方中均为逐水之品，不但有消退腹水的作用，而且外用不会散耗人体正气。内服、外用协同，共奏扶正利水之效。
本研究结果表明，益气利水汤口服联合逐水肚脐贴外敷治疗肝硬化腹水有较好疗效，可以改善肝功能和凝血功能，缓解症状，消退腹水，且用药方便。
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