过雯佳，田 丽
（南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院手术室，江苏 南京 210004）
近年来随着乳腺癌发病率不断上升，治疗的手术方式也不断改进，从最大的可耐受手术范围变为最小的有效范围[1]。随着综合治疗的快速发展，在无禁忌证的情况下，可只对癌症肿块进行扩大切除，保留乳腺，术后根据病理情况，选择不同的辅助治疗，比如化疗等[1]。尽管如此，术后患者在心理、生理、社会方面仍需经历较长时间的康复阶段。在ERAS理念指导下，运用循证的集束化护理模式能有效降低机体应激，使并发症发生率下降，加速康复[2]。集束化护理模式是由美国健康促进研究所最先提出的。通过有序组合地应用多个有循证依据的护理措施，最终共同解决一个核心的护理问题[3]。该模式有助于充分利用已有证据与资源，多个措施相互取长补短，发挥科学、精准、实用的优势达到一个共同的护理目标[3]。因此，本研究结合2020年6月-2022年4月于我院接受乳腺癌保乳术治疗的76例患者临床资料，探究技术化护理的应用效果，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2020年6月-2022年4月南京医科大学附属妇产医院收治的76例乳腺癌保乳术患者作为研究对象，纳入标准：①手术指证符合保留乳房的标准，自愿选择保乳术式，必要时辅以放疗或新辅助化疗的乳腺癌患者；
②术侧无外伤史、手术史等导致肢体功能障碍。排除标准：①患有精神疾病者（包括各种原因导致的认知障碍）；
②术中因切缘阳性或钙化灶弥漫分布或淋巴结广泛转移等原因导致更改手术方式的患者；
③妊娠期、哺乳期以及男性乳腺癌患者；
④已有癌症既往史、复发性癌症或双侧乳腺癌；
⑤患有除高血压、糖尿病以外的复杂性、多样性的基础慢性病，如免疫系统疾病等。采用随机数字法分为对照组37例以及观察组39例，均为女性。其中对照组年龄29～65岁，平均年龄（49.38±10.32）岁。观察组年龄27～67岁，平均年龄（49.26±9.97）岁。两组年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可比。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意，并签署知情同意书。
1.2 方法 观察组：①由乳腺组护士根据保乳手术的传统护理经验确定需要通过循证方法来改进护理措施的护理问题；
②检索：在万方、知网中检索相关文献，将循证的关键词确定为ERAS，乳腺癌保乳手术，集束化护理；
对文献根据循证等级筛选、提取、分析、总结出保乳术的术式标准，核心护理问题，ERAS护理措施及原理，效果评价指标，并提交护理部，咨询副高以上的护理专家进行细化、完善、修改；
③建立ERAS集束化干预组：团队成员由静疗专科组、血栓专科组、乳腺医护组、麻醉医护组、手术室护理组、具备资质的心理咨询师组成；
④培训及考核：培训内容包括：保乳手术、ERAS理念、循证以及集束化模式；
培训方式：专家的腾讯会议或者视频平台上的内容相关的专业微课；
⑤方案构建及实施：根据乳腺护理组调研以及循证结果，确定保乳术患者在手术住院期间术前、术中、术后最需要解决的问题。术前主要是心理问题，术中相比改良术式，保乳术式护理问题主要是低体温预防、避免肿瘤医源性的播散、转移；
术后主要问题是血栓的预防；
虽然每个护理问题高发的时期各有侧重，但相对应的多个护理措施却是从入院开始，贯穿整个手术全期直至出院后的延续性护理。具体集束化措施为：术前：个性化访视由心理咨询师单独精准沟通，准确找到患者心理上的痛点，利用视频介绍手术的团队，环境，配合等相关的问题，消除手术导致的应激反应。对知道病情的患者，采用循证数据和当前我院实施该手术成功的案例以及病友群里现病友情况来解除患者对保乳术式术后情况以及对生命、生活影响的相关疑虑，鼓励患者开口，抒发不良情绪，倾听并做好情绪的正向引导，树立其信心，减少病情导致的机体应激；
对授权人同意采取保乳术式诊断不自知的患者，术前访视配合好家属，做好隐私保护工作；
入院时完成双下肢B超检查，确定有无血栓；
住院期间每日监测足背动脉搏动及髌骨上15 cm的大腿及髌骨下10 cm小腿的周长，病房及手术室使用血栓评估工具在术前、术后进行血栓的动态评估、预防及宣教。病房期间使用弹力袜。患测检查肩部外展角度，肘上5cm的周长，腕关节上5 cm周长,肘下5 cm周长，肌力，上举高度，以便评价术前患肢功能，给术后锻炼提供个体差异性的标准；
术前：禁食6 h，禁饮2 h，术前1 h补充500 ml电解质溶液；
入院评估静脉，全程静脉治疗严守静疗规范，做好静脉保护；
术中：所有液体加温至肤温，非手术区域加强覆盖，围术期使用充气保温毯；
为了缩短手术时间，避免医源性的肿瘤转移，先做腋窝前哨淋巴结活检，等前哨病理结果的同时做癌肿扩大切除；
术前先注射0.5 ml美兰，5～10 min后前哨淋巴结完全蓝染，在腋下做2～4 cm切口，准确切除蓝染前哨淋巴结；
癌肿取下后手术台面加铺洁净的单巾；
适度抬高下肢，遵医嘱使用间歇充气加压装置；
等待最后结果时，控制补液速度和补液量，适当减轻麻醉深度，监测肌松效果；
本研究的手术范围：深达到胸大肌筋膜，周围至正常组织1～2 cm，肿块切缘的上部、下部、内侧、外侧、基底部、表面，送快速病理，并使用钛夹对残腔标记，便于术后放疗[4]；
若前哨阳性，做腋窝清扫并放置腋窝引流；
术后：复苏阶段开始活动下肢，翻身，回病房后督促早下床；
患肢抬高，促使淋巴回流；
测量肩、腕、肘相关部位的周长、角度、肌力，每日锻炼前评价患肢功能[2]；
评估后根据每个患者的手术范围以及患肢具体情况制定个性化活动方案，在活动频次和活动方式上进行个体化调整；
⑥根据疼痛的个体感觉差异性做好药物镇痛的调整，以免导致患肢制动产生血栓；
术后每日做好血栓评估以及肺栓塞并发症的应急预案；
出院随访护士提供延续护理：保持电话及微信的联系，做好术后回访以及满意度调查；
指导观看微信平台相关知识、出院指导注意事项、个体情况定制的康复操、换药流程、后续放疗、化疗二次入院流程以及紧急情况的联系方式，自我护理能力以及生活质量调查。
对照组：采用标准的护理模式，模式与改良术式统一版本，无术式和个体差异性。术前宣教是医院统一版本，按标准护理模板禁饮禁食，备皮、灌肠；
术中护理按照乳癌常规术式进行；
术后常规监测，管道护理，功能锻炼采用和改良根治术相同的指南，护理措施遵医嘱，出院指导使用乳癌统一版本。
1.3 观察指标 ①干预前后的抑郁评分比较：抑郁自评量表（SDS），以62，73分为界，分为轻，中，重三度，分数越高说明患者抑郁情绪越严重；
②并发症发生情况：观察住院时以及出院后，有无并发症发生，包括肢体酸痛、术后出血、淋巴水肿、血栓、皮下积液；
③生活质量评分：采用健康调查简表[4]包括社会25分、心理25分、躯体25分、情感25分，满分100分，分数越高说明生活质量越好。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；
计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；
以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组抑郁情况比较 观察组干预后抑郁评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组抑郁情况比较（ ±s，分）
表1 两组抑郁情况比较（ ±s，分）
组别对照组观察组n 37 39 tP干预前66.46±8.40 67.69±7.74-0.666 0.507干预后60.54±9.24 48.41±6.95 6.491 0.000
2.2 两组并发症发生率比较 对照组术后出血1例，皮下积液1例，肢体酸痛4例，并发症总发生率为16.22（6/37）；
观察组无任何并发症发生；
观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.86，P=0.011）。
2.3 两组干预后生活质量评份比较 观察组生活质量各项评分以及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组干预后生活质量评分比较（ ±s，分）
表2 两组干预后生活质量评分比较（ ±s，分）
组别n对照组观察组37 39 tP情感14.95±3.073 20.56±2.245-9.135 0.000心理14.41±2.608 20.74±2.468-10.885 0.000躯体17.59±2.852 22.00±2.000-7.829 0.000社会15.22±2.689 20.13±1.657-9.642 0.000总分62.16±8.298 83.44±6.278-12.645 0.000
早期乳腺癌做癌肿扩大切除保留乳房的术式与传统术式相比较，不仅生存率基本一致，而且生活质量更高[5]，该术式组织损伤小，手术时间相对短，出血减少，从而并发症少[6]。乳房外观基本维持正常形态，创伤小，对患者心理应激以及正常生活影响少[7]，尤其是结合新辅助化疗等综合疗法的后续治疗后，复发率降低，因此近几年临床专家达到共识，有发展趋势。保乳术式的护理目前还是按照传统模式，使用改良术式的统一版本。本研究将循证方法用于临床个案管理，使用集束化护理模式将ERAS理念运用于保乳术护理，并根据术式特点，梳理出符合保乳患者个性化需求的护理问题及措施。
本研究结果显示，观察组抑郁评分低于对照组；
且术后并发症发生率低于对照组，生活质量也高于对照组（P＜0.05）。说明该术式符合微创治疗理念，术中出血及不良事件发生率低，术前减少手术应激，维持心态稳定；
术中把控隔离技术规范操作，维持体温保证后续康复效果；
术后加强血栓预警及预防。乳腺癌患者普遍会因自身形象的问题出现抑郁情绪，担心正常的家庭生活被打乱，社会角色效能降低，自尊心受损，回避人际交往，甚至出现植物神经症状和情感障碍。保乳术相比根治术式，患者上述心理问题较少，心理忧虑更倾向于担心复发，是否影响寿命，手术能否切尽全部癌肿以及该术式是否影响乳房外观。心理护理上发挥病友微信群的作用，用真实成功案例来降低焦虑，有针对性的个案心理辅导，发挥出社会支持系统，上述方法均为心理疗愈中不可替代的作用。术中切缘及前哨淋巴结需活检，要等两次快速冰冻结果，导致全麻和术野开放时间相比根治术较长，直接影响体温保护，而ERAS理念强调体温对术后恢复尤其是麻醉复苏以及各器官脏器的功能都有重要影响，因此术中强调肤温程度的加温措施，减少非必要暴露，既避免烫伤又可保暖。肿瘤手术如果操作没有规范执行手术隔离技术，将会造成肿瘤医源性的播散和转移。由于手术范围小，损伤小，出血少，尤其是前哨病理结果阴性，不实施腋窝手术的患者，手术损伤几乎和良性肿块切除的患者一样，患侧上肢功能影响并不突出，而乳腺癌是血栓高危因素，因此血栓的预防是术后重中之重。特别值得注意的是术后出血也是乳癌常见并发症之一，解决矛盾的关键在于血栓靠物理预防而不是药物预防、药物治疗。术前术后预警指标的设定，加强动态观察，增加评估对比的次数，及早发现高危症状，才能避免血栓发生以及溶栓药物治疗导致术后大出血的不良结局。通过循证来衡量围术期的最佳补液方案，术前1 h补充500 ml电解质溶液，可以避免长时间禁食禁水导致的胰岛素抵抗等不良情况，有助于胃肠功能恢复，防止低血糖，又可以稀释血液防止血栓。由于保乳术创伤小，遵循无必要不引流，尽早拔出管道的ERAS理念，有利于尽早下床活动。做好皮肤管理，规范静疗，维护静脉内皮完整性和按顺序使用静脉，预防血栓的同时也为二次住院实施放疗或新辅助化疗做好准备。快速结果等待期间适当减轻麻醉深度和肌松效果，并辅以踝部和小腿的全方位被动运动，有助于恢复下肢静脉血管张力，增加血液回流。由于保乳术皮瓣游离范围、深度均小，术后肢体肿胀，淋巴回流不畅，皮瓣缺血坏死，皮下组织积液等发生率相对少，患肢可以早期干预，评估后根据每个患者的具体情况制定个性化锻炼计划，镇痛是活动的关键，避免因为患者护疼而导致的患肢制动，从而产生血栓。
综上所述，集束化护理干预效果确切，可有效改善患者抑郁焦虑等情绪，降低并发症发生率，且可改善患者生活质量，值得临床用。
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