冯宪凌，白杨，古钰君
（1.河南省人民医院 妇科，河南 郑州 450003；
2.河南大学 护理与健康学院，河南 开封 475000）
癌因性疲乏在接受抗肿瘤治疗的患者中普遍存在[1]，在完成治疗多年的癌症幸存者中疲乏也较常见[2-3]。
儿童（0～14 岁）、青少年（15～19 岁）和年轻成人（20～39 岁）（childhood, adolescent,and young adult,CAYA）癌症幸存者疲乏的发生率约为24.4%～76.0%[4-5]。影响患者正常学习、工作及日常生活，降低生活质量[6-8]。
监测并有效改善CAYA 癌症幸存者疲乏状况对其恢复正常生活、提高生活质量至关重要，而目前我国医护人员和照顾者对癌因性疲乏的重视不足。2020 年12 月， 国际儿童癌症晚期效应指南协调小组（the International Late Effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group, IGHG）发布了《儿童、 青少年和年轻成人癌症幸存者癌因性疲乏的监测建议》（以下简称《建议》）[9]，从监测人群、监测时间、监测频率、监测方式以及发现异常如何进行有效干预5 方面进行阐述。本研究对《建议》进行解读，为国内临床医护工作者监测并改善CAYA 癌症幸存者癌因性疲乏状况提供参考。
1.1 癌症幸存者（cancer survivors） 欧洲癌症研究与治疗组织（European Organzation for Research and Treatment of Cancer, EORTC）认为癌症幸存者指一个被诊断为肿瘤的个体， 已经完成了主要肿瘤治疗（可以继续有维持性治疗）， 没有治愈但处于长期缓解状态的患者[10]。
1.2 癌因性疲乏（cancer-related fatigue,CRF） 美国国家癌症网络 （National Comprehensive Cancer Network, NCCN）将其定义为：“与癌症或癌症治疗相关的痛苦的、持续的、主观的身体、情感或认知上的疲乏或疲惫感，与近期的活动量不符，且干扰正常的身体功能[1]”。
《建议》对美国儿童肿瘤协作组、荷兰儿童肿瘤学组、 英格兰院际指南网络以及英国儿童癌症研究组远期并发症组关于CAYA 癌症幸存者疲乏监测的建议进行评估， 并检索相关文献识别所有可用的证据，将证据质量分为高（A）、中/低（B）、极低（C）3个等级。
具体见表1。
表1 综合证据总结
2.1 谁需要监测？ 美国儿童肿瘤协作组和荷兰儿童肿瘤学组认为所有CAYA 癌症幸存者为疲乏高危人群（A 级）。癌症幸存者存在心理困扰（A 级）、复发/有远期并发症或健康问题/疼痛以及随访时年龄较大（B 级）、放疗/睡眠障碍/神经认知损伤/严重脑功能障碍/心脏问题/存在运动诱发的症状/肺部纤维化/身体质量指数高/肥胖/女性/未婚/单身/有子女（C 级）患者癌因性疲乏风险增加；
有工作（B 级）、自诊断以来时间较长以及健康相关生活质量较好（C级）患者癌因性疲乏风险降低；
全身照射/化疗/手术/干细胞移植/诊断年龄/原发癌症诊断/甲状腺状况和运动量/教育水平 （B 级）、 治疗时间和治疗持续时间、肢体功能障碍/痉挛/视觉障碍/内分泌紊乱/细胞因子水平/吸烟/幸福感/家庭收入/种族/接受社会福利（C 级）对癌因性疲乏没有显著影响。
中枢神经系统/脑放疗与癌因性疲乏风险尚不明确。
美国儿童肿瘤协作组认为肺部放射是造成疲乏的主要危险因素，但这一观点尚无证据支持。
2.2 应在什么年龄或时间进行监测？ 定期（在每次长期随访或一般体检时） 对癌症幸存者疲乏状况进行检查。
美国儿童肿瘤协作组建议应在治疗结束后2 年开始疲乏监测；
荷兰儿童肿瘤学组则建议在后期门诊随访阶段立即进行监测。
2.3 应该以什么频率以及应该多久进行一次监测？ 如患者病史/病历中有癌因性疲乏迹象则使用经过验证的疲乏测量方法进一步监测。
大多数CAYA 癌症幸存者随时间推移发生疲乏的风险没有变化， 但有一部分患者疲乏状态会随着时间而增加或减少（B 级）[11-12]。
有研究在2.7 年后对患者癌因性疲乏再次评估， 发现以往39.6%的疲乏患者不再疲乏，以前18.4%无疲乏症状的患者发生疲乏[11]。
而另1 项研究表明， 从治疗结束到治疗后36 个月内，患者平均疲乏水平没有发生明显变化[12]。
由于有关疲乏风险随时间推移的不确定性，《建议》 认为需对疲乏进行终生筛查。
2.4 应该使用哪种监测方式？ 美国儿童肿瘤协作组及荷兰儿童肿瘤学组都提出首先需要筛查患者潜在的基础疾病并进行社会心理评估。
推荐使用的量表包括儿童疲乏评估量表（儿童量表CFS、父母量表PFS 和护理人员量表SFS）、儿童生存质量测定（PedsQL）多维疲乏量表、患者报告结局测量信息系统（PROMIS）儿童疲乏量表（B 级）；
多维疲乏量表MFI和土耳其儿科肿瘤患者疲乏评估量表（7～12 岁，13～18 岁）（C 级）。
但针对疲乏的单项筛查措施无法可靠的确定CAYA 脑肿瘤幸存者明显的疲乏（C 级）[13]。
2.5 发现异常应该怎么办？ 如果通过有效的疲乏测量措施发现患者存在癌因性疲乏， 并且未发现患者有潜在的基础疾病，建议转诊至疲乏专家（或心理学家、物理治疗师或其他相关专家）。
如没有疲乏相关专家，则由医疗保健专业人员提供咨询，并提供有效干预措施。
体育锻炼（如有氧运动、瑜伽或综合运动）和教育干预（B 级）、放松和正念干预（例如穴位按压、按摩、正念）、冒险训练（包括攀岩和团队建设游戏在内的小组活动）（C 级） 可以改善CAYA 癌症幸存者的疲乏程度[14-16]。体育锻炼和冒险训练应适合幸存者的年龄和体能状况。
因慢性健康问题或身体状况受损而具有较高受伤风险的幸存者应在理疗师监督下进行训练，确保其安全进行体育锻炼。体育活动与心理干预相结合， 对癌因性疲乏并没有显著效果（C 级）。迄今为止，尚无足够的证据表明药物干预措施对CAYA 癌症幸存者疲乏的有效性和安全性[17]。
成年癌症幸存者不应常规使用药物（如促红细胞生成素、哌醋甲酯）来应对疲乏[17]，而且不建议在成年癌症的幸存者中常规使用补充剂（如人参或辅酶Q10[11]）。
监测流程见图1。
图1 对CAYA 癌症幸存者癌因性疲乏进行监测的流程
2.6 儿童、青少年和年轻成人癌症幸存者癌因性疲乏监测异同点？ 本研究旨在对CAYA 癌症幸存者的疲乏提供监测建议，针对CAYA 癌症幸存者中儿童、 青少年和年轻成人三个群体癌因性疲乏的监测有明确的流程、 监测频率以及发现异常的处理措施的证据。
但在监测过程中三个群体应分别采用不同的评估量表，以使评估更加准确。
3.1 关注CAYA 癌症幸存者疲乏状况，加强疲乏预防与监测 癌因性疲乏危险因素广泛，在CAYA 癌症幸存者中发生率高、 疲乏水平高， 但我国目前CAYA 患者癌因性疲乏关注不足。
监测疲乏对CAYA癌症幸存者的负担较小， 因此需要对所有幸存者进行疲乏监测并进行终生监测。
对于患者来说，了解癌因性疲乏以及如何应对疲乏非常重要，这有助于患者找到合适的应对策略，并主动管理疲乏状况。医护人员需加强对CAYA 癌症幸存者癌因性疲乏的重视及评估。在患者每次随访或进行全面体检时通过查看患者病历或询问患者以评估患者疲乏状况，如果患者存在疲乏状况，选择科学且有效的癌因性疲乏筛查工具，应用适合患者年龄的评估量表进行快速、及时而准确的评估。
对所有CAYA癌症幸存者提供有关疲乏的信息， 以预防为主，对可能出现癌因性疲乏状况的患者，与患者和家属共同讨论预防疲乏的个性化方案，指导患者加强疲乏自我管理。
3.2 如出现癌因性疲乏症状，应采取多种措施及早干预 医护人员需及时准确评估CAYA 癌症幸存者癌因性疲乏状况， 如患者出现疲乏症状应积极采取干预措施， 通过多种形式积极改善幸存者的疲乏情况。
最好由多学科小组进行癌因性疲乏的管理和干预。
由于药物干预对CAYA 癌症幸存者癌因性疲乏的有效性和安全性未知， 首选非药物干预措施如运动疗法、社会心理干预（认知行为疗法、正念疗法）及健康教育等。
研究表明，运动疗法在减轻癌症幸存者疲乏方面效果最为显著，需根据患者情况选择适合的运动方式与运动强度，鼓励患者进行足量运动，同时需注意避免运动量过大加重疲乏状况[18]。
鼓励患者保持乐观心态，通过建立良好的社会、家庭支持，使患者积极应对疲乏，从而降低疲乏程度[19]。
3.3 加强医护人员培训，促进对癌因性疲乏的规范化管理 目前医护人员和照顾者对疲乏状况的重视存在不足， 并不能及早识别幸存者疲乏状况进行有效干预。
因此需提升医护人员对疲乏发生率及危害性的认识， 不断加强医务人员对癌因性疲乏的相关教育和培训，确保其具备评估和管理CAYA 癌症幸存者癌因性疲乏的知识和技能， 为患者提供更有科学性和针对性的指导。
目前尚无癌因性疲乏管理的金标准。护理管理者需根据医院及科室实际情况，制定癌因性疲乏管理流程， 规范管理患者癌因性疲乏情况，改善CAYA 癌症幸存者疲乏状况，从而恢复患者健康状况、提高生活质量。
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