陈秀芬，张玲玲*，徐丽丽，姜 文，陈培培，方荣荣
1.南通市中医院，江苏226001；
2.城东街道社区卫生服务中心
轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)是指记忆力或其他认知功能进行性减退，但不影响日常生活能力，且未达到痴呆的诊断标准[1]，处于阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)和正常衰老之间的一种状态。轻度认知功能障碍是阿尔茨海默病的高危人群，具有高度进展为阿尔茨海默病的风险[2]。城市社区老年人轻度认知功能障碍患病率高达14.20%～41.63%[3-5]，病人及家属对轻度认知功能障碍认知不足，认为此阶段是正常衰老现象，拒绝治疗，待症状明显时已进入阿尔茨海默病中晚期，病情不可逆转。轻度认知功能障碍是一个不稳定的中间状态，具有可逆性，是预防轻度认知功能障碍向阿尔茨海默病发展的最佳干预阶段和研究时机[6]。因此，应尽早识别轻度认知功能障碍，并采取积极干预。知信行模式是20世纪60年代提出的行为改变理论，将病人行为改变分为知识获取、信念产生和行为形成3个连续过程[7]。通过知信行模式教育可提高病人的认知水平，转变理念，纠正行为。《黄帝内经》中的中医治未病理论采用非药物治疗手段可达到摄生防病、既病防变之功效，病人易于接受，依从性高。本研究探讨知信行模式联合中医治未病理论在社区老年人轻度认知功能障碍护理中的应用效果，现报道如下。
1.1 研究对象
选取我院2018年6月—2019年6月在社区轻度认知功能障碍筛查门诊筛查出的200例轻度认知功能障碍老年人为研究对象。纳入标准：①符合轻度认知功能障碍诊断标准；
②年龄≥60岁且生活自理能力正常[日常生活活动能力Barthel指数量表(the Barthel Index of ADL)评分在正常范围内]；
③病程3个月以上且在辖区内固定居住；
④有良好的视觉和听觉分辨能力，能接受神经心理学测试；
⑤自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①已确诊为阿尔茨海默病；
②患有其他疾病后导致的认知障碍；
③服用可导致记忆障碍的药物且不能停药；
④目前或近6个月内有酒精或药品依赖；
⑤严重心、脑、肝、肾等疾病或恶性肿瘤病人，预期生命小于1年；
⑥肢体功能障碍，无法参与益智活动者。200例老年人中，男77例(38.5%)，女123例(61.5%)；
年龄：60～<70岁129例(64.5%)，70～<80岁61例(30.5%)，≥80岁10例(5.0%)；
文化程度：初中及以下102例(51.0%)，高中(含中专)47例(23.5%)，专科及以上51例(25.5%)；
婚姻状况：未婚3例(1.5%)，已婚有配偶186例(93.0%)，已婚无配偶11例(5.5%)；
从事职业：既往以脑力劳动为主118例(59.0%)，既往以体力劳动为主82例(41.0%)；
既往病史：冠心病14例(7.0%)，糖尿病36例(18.0%)，高血压86例(43.0%)，高血脂52例(26.0%)，其他病史12例(6.0%)。本研究已通过医院伦理委员会审批。
1.2 研究方法
采用以知信行模式联合中医治未病理论为基础对社区轻度认知功能障碍老年人进行为期1年的干预，具体如下：
1.2.1 知信行模式
1.2.1.1 疾病知识宣教
①面访、随诊、社区蹲点时给予老年人个体化健康教育指导。②专科医生(专科护士)每个月第1周集中在社区服务中心活动室开设1次群体性课堂，授课时间30 min，授课内容为老年人轻度认知功能障碍和阿尔茨海默病概念、主要表现、高危因素、预防知识等。
1.2.1.2 健康信念干预
活动时加强与病人的沟通交流，鼓励病人倾诉、表达，帮助病人建立正确的信念和形成积极的态度。
1.2.1.3 健康行为指导
①帮助病人改善、去除明确的可逆危险因素，如高血压、糖尿病、失眠等；
②指导病人采取健康的生活方式;③每个月第2周～第4周集中在社区服务中心活动室开设1次群体性认知功能训练课堂，根据老年人兴趣、爱好着重选择强化记忆、计算能力、语言功能和注意力训练等方面的益智行为活动和游戏，训练时间每次30 min。
1.2.2 基于中医治未病理论的非药物干预手段
每周于社区轻度认知功能障碍筛查门诊对老年人干预1次、上门随访1次。3个月后每个月复诊1次、上门随访1次。
1.2.2.1 体质辨识
门诊问诊判断老年人体质，予以中药泡饮、食疗调理，纠正偏颇体质达到“阴平阳秘”的理想状态，实现“摄生防病”“既病防变”的治未病管理[8]。
1.2.2.2 情志护理
专科护士接诊、随访时运用传统中医的“七情内伤”理论，疏导解除病人的焦虑、抑郁等负面情绪，帮助病人保持积极、乐观的心态和意志。
1.2.2.3 辨证施膳
根据病人的寒热虚实辨证配膳，门诊开出个性化食疗方。虚证病人以其阴阳气血不同之虚，分别给予滋阴、补阳、益气、补血之品；
实证病人根据不同实证的证候，给予不同的祛除实邪之品；
寒性病证给予温热之品；
热性病证给予寒凉之品等。复诊、随访时予以指导，按需辨证调方。
1.2.2.4 中医保健操
集中讲解、教会病人八段锦[9]和手指操[10]。建立轻度认知功能障碍门诊干预病人家属微信交流群，上传分解动作示范视频，家属监督病人居家每日练习1次，每次15～30 min，随访时检查老年人练习要领和熟练程度。
1.3 评价工具
干预前(第1次就诊时)及干预后对老年人进行评价。①轻度认知功能障碍知-信-行调查问卷：通过文献查阅、专家咨询、小组讨论等自行设计轻度认知功能障碍知-信-行调查问卷，包括知识、态度和行为3个维度，共21条目。知识方面即老人对轻度认知功能障碍各方面知识的了解情况，如轻度认知功能障碍的表现、发生率、危险因素、预后等内容；
态度方面即老人对罹患轻度认知功能障碍的态度，如是否向他人隐瞒、是否有信心预防轻度认知功能障碍、是否同意去医院治疗等内容；
行为方面调查老人的生活习惯，看其生活习惯是否对轻度认知功能障碍的发生产生影响。将各题得分相加得到总分，得分越高，说明疾病健康知识、疾病信念及健康行为越好。该调查问卷的Cronbach′s α系数为0.840，信度为0.745。②简易精神状态检查量表(MMSE)：包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力和语言能力5部分内容，共30分，≥27分为正常[11]。③蒙特利尔认知评估量表(MoCA)：包括注意力、执行功能、记忆、语言、视空间结构功能、抽象思维、计算力和定向力8个认知域项目，总分30分，≥26分为正常[12]。
1.4 统计学方法
表1 轻度认知功能障碍老年人干预前后轻度认知功能障碍知-信-行调查问卷、MMSE、MoCA评分比较 单位：分
3.1 知信行模式干预可有效提高轻度认知功能障碍老年人知信行水平
轻度认知功能障碍老年人多以记忆障碍为主诉,日常生活不受影响,是阿尔茨海默病的前期状态。国内早期干预研究不多，病人及家属认识不足、不重视或因诸多原因讳疾忌医而错过了最佳干预时机，使得轻度认知功能障碍病情不断进展，最终发展成阿尔茨海默病，甚至死亡[13-14]。因此，早期提高病人认知并进行有效干预显得尤为重要。本研究采取知信行模式干预，通过多种途径和形式帮助轻度认知功能障碍病人获取相关知识，引导其产生积极思考，进而建立健康信念，主动采取健康行为，从而达到防治疾病的目的[15]。个性化教育纠正了轻度认知功能障碍病人的认知误区，帮助病人去除或控制明确导致认知功能障碍的可逆危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病、失眠等[16-18]；
群体性课堂结合老年人的兴趣、爱好设置课程，着重选择在强化记忆、计算能力、语言功能、注意力训练等方面的益智行为活动和游戏来训练认知功能，不仅活跃了老年人的思维，锻炼思考和反应能力，还进一步增加老年人的互动社交，提高自我效能感。本研究结果显示，轻度认知功能障碍病人干预管理1年后，知-信-行调查问卷评分高于干预前(第1次就诊时)，差异有统计学意义(P<0.001)。由此可见，知信行模式干预可有效提高轻度认知功能障碍老年人的知信行认知水平。
3.2 知信行模式联合中医治未病理论的干预可改善轻度认知功能障碍老年人认知功能
轻度认知功能障碍病因和发病机制复杂，国内外学者尚未发现有效的控制干预轻度认知功能障碍的药物，且病人及家属在此阶段自认为是正常衰老现象，拒绝服药治疗。因此，非药物干预手段已成为研究热点，且更有利于在社区推广与应用[19]。中医治未病理论源于中医学四大经典之作之一《黄帝内经》。从古到今，在养生、预防、保健、医疗、康复等多领域发挥着独特优势。国内学者郭丽雯等[20-21]将中医治未病理论应用于社区健康管理中，有效改善了居民生活质量。吴丽芳等[22-23]将中医情志、中医运动、中医生活方式等中医治未病干预措施应用于社区轻度认知功能障碍老年人中，显著提高了老年人的认知能力。本研究在知信行模式干预的基础上联合中医治未病理论的体质辨识、情志护理、辨证施膳、中医保健操非药物手段干预轻度认知功能障碍老年人，调理老年人体质、调养正气、调摄精神，从而提高机体抗邪能力。运用中医保健操锻炼使老年人气血周留、关节滑利、耳聪目明。本研究结果显示，轻度认知功能障碍病人干预管理1年后，MMSE、MoCA得分均高于干预前(第1次就诊时)，差异有统计学意义(P<0.001)，提示轻度认知功能障碍病人干预后认知功能显著改善。
本研究引入知信行模式联合中医治未病理论在社区干预早期轻度认知功能障碍老年人，提高老年人对轻度认知功能障碍的认知，转变理念，促进健康行为；
采取简、便、廉、验的中医治未病非药物手段干预，改善老年人认知功能，对延缓或阻止阿尔茨海默病的发生有重要意义。