闫 影， 齐晓玖， 苏 倩， 王 培，
（1.北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 肿瘤科， 北京， 100730；
2.北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 第二住院部科， 北京， 100730）
经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）可为患者提供长期静脉治疗途径，导管尖端位于中心静脉深静脉内，不易脱出，能够减少药物对血管的刺激，且留置时间较长，使患者生活质量明显提高［1］。但PICC相对于静脉而言是异物，留置过程中不可避免出现并发症，其中上肢深静脉血栓（DVT）是较为严重的并发症之一。
PICC相关性上肢DVT形成后多数患者无明显症状，仅当患者局部出现红热肿痛时才进行处理，且通常被认为机械性静脉炎，导致DVT漏诊率较高。上肢DVT处理不及时，可破坏静脉结构，而急性期栓子脱落可能会引发肺栓塞甚至死亡［2］。研究表明［3］，DVT形成后是否能够及时发现与预后密切相关。目前临床上关于PICC导管相关性上肢DVT的研究主要为危险因素分析，建立的风险预测模型缺乏特异性。而Autar量表和Caprini量表对上肢DVT预测的灵敏度与特异性较低。列线图模型能够将各危险因素进行整合，计算出特定个体发生某种事件的概率，且临床应用较为灵活。目前国内外研究证实该模型可用于预测术后DVT［4］、术后谵妄［5］的发生概率，但用于高龄患者PICC相关性上肢DVT的预测临床鲜见报道。本研究基于PICC相关性上肢DVT形成的危险因素建立高龄患者PICC相关性上肢DVT的列线图模型，现报告如下。
1.1 一般资料
回顾性分析2014年1月—2019年12月本院收治的362例高龄PICC置管患者临床资料，男220例，女142例，年龄80～96岁，平均（86.42±2.08）岁。入选患者年龄≥80岁，排除合并血液系统疾病、肝脏疾病及其他疾病导致凝血功能障碍患者，PICC置管前存在凝血功能异常、临床资料不全患者。
1.2 方法
采用自制调查表回顾性分析362例高龄PICC置管患者临床资料，统计患者性别、年龄、体质量、吸烟饮酒史、基础疾病、手术史、置管前D-二聚体（DD）水平、高血压史、糖尿病史、穿刺次数、穿刺部位、导管尖端位置等。统计上肢DVT发生率，分为DVT组与非DVT组，单因素与多因素logistic回归分析筛选影响高龄PICC置管患者上肢DVT发生的危险因素，使用R软件构建预测上肢DVT发生风险的列线图模型。
1.3 观察指标
上肢DVT诊断标准：彩色多普勒超声检查进行临床病理诊断，静脉管腔不能被压瘪，管腔内可见实性回声；
脉冲与彩色多普勒血流显像无法探及管腔内血流信号；
可探及血流信号，但频谱异常；
乏氏反应减弱或消失；
挤压肢体远端无血流增强表现。
1.4 统计学方法
2.1 上肢DVT发生率及单因素分析
362例高龄PICC置管患者中有74例发生上肢 DVT，发生率为20.44%（74/362）。按照是否发生上肢DVT，分为DVT组（n=74）与非DVT组（n=288）。单因素分析显示，DVT组体质量＞25 kg/m²、合并恶性肿瘤、置管前D-D＞0.5 mg/L、置管期间手术史、穿刺部位为肘窝、导管尖端位于上腔静脉上2/3占比高于非DVT组，年龄大于非DVT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 上肢DVT发生率及单因素分析
2.2 影响上肢DVT发生风险的多因素Logistic回归分析
将单因素分析有意义的变量年龄、体质量（≤25=0，＞25=1）、合并恶性肿瘤（否=0，是=1）、置管前D-D水平（≤0.5=0，＞0.5=1）、置管期间手术史（否=0，是=1）、穿刺部位（上臂=0，肘窝=1）、导管尖端位置（无明或锁骨下静脉=0，上腔静脉下1/3=1，上腔静脉上2/3=2）作为因变量，是否发生上肢DVT作为自变量，纳入logistic回归模型中，分析结果显示，年龄、合并恶性肿瘤、置管前D-D水平、置管期间手术史是影响高龄PICC置管患者上肢DVT发生的独立危险因素（P＜0.05）。最终得到公式：0.126×年龄赋值＋1.089×合并恶性肿瘤赋值＋1.062×置管前D-D水平赋值＋1.452×置管期间手术史赋值＋（-13.622）。见表2。
表2 影响上肢DVT发生风险的多因素Logistic回归分析
2.3 上肢DVT发生风险的列线图模型建立
基于影响高龄PICC导管相关性上肢DVT发生的危险因素，使用软件（R3.6.3）rms程序包建立列线图预测模型（图1），上肢DVT发生风险值为各影响因素之和对应的预测概率。上肢DVT发生风险随年龄升高而增加，每增加2岁增加12.5分的影响权重；
合并恶性肿瘤为54分，置管前DD水平＞0.5mg/L为52.5分，置管期间手术史为72分。
图1 上肢DVT发生风险的列线图模型
2.4 列线图预测模型的验证
构建列线图模型预测上肢DVT发生风险的ROC曲线，以Youden指数最大值为预测模型的最佳临界值，ROC曲线下面积为0.777（图2），表明该列线图区分度较好。列线图校准曲线斜率接近1（图3）。并进行Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验，χ2=9.637，P=0.291。表明该列线图模型预测上肢DVT发生风险的一致性良好。
图2 列线图模型预测上肢DVT发生风险的ROC曲线
图3 列线图的校准曲线
长期留置PICC导管易出现感染与血栓，临床调查数据显示［6-7］，PICC相关性上肢DVT发生率在10%～35%，DVT可使死亡率升高至15%～50%。目前临床有关PICC导管相关上肢DVT的研究主要集中于肿瘤患者、老年患者，有关高龄群体的研究较少。本研究对高龄PICC导管相关性上肢DVT的发生情况进行调查，上肢DVT发生率为20.44%，与刘芬等［8］研究中的33.33%相比较低，静疗专科护士的规范化操作可降低血栓发生率。PICC导管相关性DVT发生率差异较大，可能与样本量选取差异有关。调查显示［9］，影响PICC导管相关性DVT发生的影响因素较多。本研究对影响高龄PICC置管患者发生上肢DVT的危险因素进行分析，结果显示，年龄、合并恶性肿瘤、置管前D-D水平、置管期间手术史是影响高龄PICC置管患者上肢DVT发生的独立危险因素。但筛选出的各因素独立性较强，对上肢DVT的预测可能存在一定交叉或相互矛盾，预测上肢DVT发生风险的准确度欠佳。报道显示［10］，列线图模型能够将各危险因素进行整合，可视化呈现各个因素对结局指标的贡献度，实现对不良事件发生风险的预测。张昊等［11］研究指出，列线图预测恶性肿瘤患者PICC导管相关血栓的准确度与一致性良好。
本研究基于影响高龄PICC置管患者上肢DVT发生风险的因素建立列线图模型，结果显示，年龄是影响上肢DVT发生的独立危险因素，列线图显示，高龄患者年龄每增加2岁影响权重增加12.5分。华荣誉等［12］指出，年龄越大PICC置管患者血栓发生率越高。原因可能在于，年龄越大患者合并基础疾病可能越多，如高血压、糖尿病、血脂异常等，损伤患者血管，上肢DVT风险升高。但也有研究指出［13］，年龄仅能升高上肢DVT的发生风险，并不是DVT发生的独立危险因素。因此，有关年龄与高龄PICC置管患者上肢DVT发生风险的关系仍有待大样本研究做进一步分析。本研究列线图显示，合并恶性肿瘤为54分，Taxbro等［14］也表明，合并恶性肿瘤可增加DVT发生风险。恶性肿瘤患者一般处于高凝状态，肿瘤细胞可激活凝血系统，促使血栓形成。
手术与DVT密切相关，手术可损伤血管内皮细胞，导致深静脉瘀滞，使患者出现血液高凝状态。高龄患者身体机能下降，术后恢复慢，卧床时间长，也会增加血栓风险。本研究显示，置管期间手术为影响上肢DVT发生的独立危险因素，与临床研究具有一致性［15］。列线图显示置管期间手术史为72分，在预测上肢DVT方面具有最高的影响权重。置管前D-D水平是影响上肢DVT发生风险的独立危险因素，列线图显示，置管前DD水平＞0.5 mg/L为52.5分。D-D是由交联纤维蛋白降解生成，凝血过程中，纤维系统被激活，生成纤溶酶，从而降解交联蛋白，生成更多的D-D。因此，D-D水平升高提示纤溶活性增强，体内血液呈高凝状态，易并发DVT。因此，对于高龄PICC置管患者置管前应筛查D-D水平，以采用针对性措施，进而预防性干预。
高龄PICC置管患者发生上肢DVT的危险因素如年龄、合并恶性肿瘤、置管前D-D水平、置管期间手术史之间存在相互影响，列线图能够分别将各因素对上肢DVT发生概率的贡献度进行可视化显示。对于高龄PICC置管且存在上述高危因素的患者进行筛查，提前进行预防性干预，有助于降低DVT发生率。本研究对列线图预测模型的准确度与一致性进行评估，ROC曲线下面积为0.777，校准曲线斜率接近1，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，χ2=9.637，P=0.291。提示，该列线图预测高龄PICC置管患者发生上肢DVT的区分度与一致性良好。既往研究［16-17］表明晚期肺癌是PICC-CRT的危险因素，除此之外其他研究［18］发现，相较于其他肿瘤类型，食管癌、胃癌、结直肠患者的PICC-CRT发生率也较高。
综上所述，基于高龄患者PICC导管相关性上肢DVT发生的危险因素建立的列线图模型区分度与一致性良好，对预防高龄PICC置管患者发生上肢DVT具有一定的临床指导价值。本研究未对不同瘤种患者的血栓发生情况加以区分，未来仍需多中心大样本的研究验证不同瘤种患者的血栓发生差异。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
开放评审
专栏主编点评：本文回顾性的分析了高龄患者PICC导管相关性上肢深静脉血栓发生的危险因素，并且基于其建立的列线图模型区分度与一致性良好，对预防高龄PICC置管患者发生上肢DVT具有一定的临床指导价值，但危险因素也与其他研究有类似之处，应更深入挖掘。在今后的深入探索性研究中，应继续分析不同癌种或具体用药、D-2聚体等危险因素对血栓形成的影响。
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