查晓杰，慈 超，姚 惠，江佳慧，吴 仪，黄蓓蕾，陈 楠
(皖南医学院第一附属医院弋矶山医院皮肤科，安徽 芜湖 241000)
大疱性类天疱疮(Bullous pemphigoid，BP)是一种好发于老年人，以水疱、大疱为主要临床表现的自身免疫性皮肤病。在非大疱期，临床皮疹表现多样，可表现为湿疹样皮疹，该期持续时间越长，临床上误诊率、漏诊率越高。BP与湿疹(eczema)在临床上均是常见疾病，但在同一患者身上同时存在比较少见。本文报告1例泛发性湿疹合并大疱性类天疱疮患者。
患者，男性，72岁。因“躯干、四肢反复暗紫色斑块、丘疹、瘙痒6年，泛发伴水疱3月”入院。患者6年前躯干、四肢出现大小不等暗红斑、丘疹，伴瘙痒明显，多次至我院及外院门诊就诊，均诊断为“湿疹”，予以药物“富马酸酮替芬片、雷公藤多苷片、醋酸泼尼松片”口服及“曲安奈德尿素软膏”外用等治疗，皮疹反复发作。后因皮疹加重，至我科住院治疗，均临床诊断为“泛发性湿疹”，予以“复方甘草酸苷”静滴、“枸地氯雷他定、富马酸酮替芬”口服及“洗必泰、曲咪新软膏”外用等药物治疗，治疗后好转出院。近3月皮疹泛发加重，双下肢出现大小不等暗红斑、米粒至绿豆大小水疱，伴有剧烈瘙痒，拟“泛发性湿疹”收住入院。主任查房中发现皮疹呈多形性，主要表现为暗紫红色斑块、丘疹，双下肢可见散在绿豆大小紧张性水疱，尽管以前门诊及病房多次诊断为湿疹，由于未行病理检查，不能排出湿疹合并其他疾病的可能，为明确诊断，分别于苔藓样变部位及水疱部位行组织病理及免疫荧光检查。患者既往有高血压病史20余年，现长期口服硝苯地平、美托洛尔、氯沙坦。否认乙肝及结核等传染病病史，家族中无类似疾病患者。体格检查：系统检查无明显异常。专科检查：躯干、四肢大小不等暗紫色斑块，部分呈苔藓样变，表面覆有粘着性鳞屑(图1A)，双下肢大小不等暗红斑、紧张性水疱(图1B)，部分表面渗出、抓痕。
实验室检查：血常规：白细胞9.7×109/L，中性粒细胞6.6×109/L，嗜酸性粒细胞0.9×109/L，淋巴细胞1.6×109/L，红细胞4.11×1012/L，血红蛋白136 g/L，血小板276×109/L，超敏C反应蛋白5.18 mg/L；
肝功能：总蛋白62.6 g/L，白蛋白39.6 g/L，谷丙转氨酶25 U/L，谷草转氨酶15 U/L；
肾功能：尿素5.71 mmol/L，肌酐47.8 μmol/L；
空腹血糖：葡萄糖6.25 mmol/L；
尿常规示：白细胞++；
抗核抗体谱未见明显异常；
肿瘤标志物：鳞状细胞癌抗原4.56 KU/L，前列腺特异性抗原5.19 ng/mL；
甲胎蛋白3.94 ng/mL；
辅助检查：心电图示：窦性心律；
下壁异常Q波。病理结果示：(水疱部位)棘细胞间轻度海绵水肿，基底层水肿伴基地层下方水疱形成，疱液内可见大量嗜酸性粒细胞，真皮浅深层及小血管周见大量嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润(图1C)，免疫荧光标记结果：IgG(-)、IgA(-)、IgM(+)、C3(基底膜处线状+)。病理结果示：(苔藓样变部位)局部可见海绵型水肿，真皮浅层小血管增生，小血管旁及附属器周围见淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润(图1D、1E)，免疫荧光标记结果：IgG(-)、IgA(-)、IgM(+)、C3(-)。
图1 患者皮损及组织病理
修正诊断为“1.大疱性类天疱疮；
2.泛发性湿疹”。入院后予以甲泼尼龙、富马酸酮替芬等对症治疗，经治疗，患者皮疹颜色较前变暗、皮疹变平，部分红斑、水疱消退，13 d后办理出院，并继续予以甲泼尼龙片(每日早16 mg、中午8 mg、晚12 mg口服)，枸地氯雷他定片(8.8 mg/d)等口服药物。患者现仍处于随访中。
湿疹病因复杂且不明确，常由多方面的内外因素相互作用。慢性湿疹主要由急性湿疹和亚急性湿疹反复发作转变的，皮疹呈多形性，主要表现为皮肤抓痕、粗糙、浸润肥厚、结痂，部分苔藓样变、色素沉着，瘙痒剧烈，易复发[1]。目前湿疹治疗无特效药物，糖皮质激素是目前治疗慢性湿疹的最有效药物，慢性湿疹泛发加重时，可口服糖皮质激素，一旦皮疹好转，应快速减量至停药，不宜长期使用，长期外用糖皮质激素软膏会引发患者皮肤出现不良反应，倘若停药会导致疾病复发[2]。
BP的典型临床表现为皮肤多发的紧张性水疱或大疱，尼氏征阴性，常伴瘙痒。典型BP临床表现易诊断，但是大部分BP患者早期无此典型表现，称为非大疱期，常表现为皮肤水肿性红斑，该期持续时间越长，误诊率越高，最易误诊为湿疹[3]。BP的临床表现之一是类天疱疮扁平苔藓，这种情况下的患者可能出现瘙痒性紫斑和丘疹，类似于四肢的苔藓样变，随后，苔藓样病变和正常皮肤上出现水疱和小疱[4]，该临床表现与本例患者类似。林景荣[5]等报道初始症状为湿疹临床表现，病程中原皮疹处出现大小不等红斑、水疱，行组织病理活检及免疫荧光，诊断为BP。在一些BP治疗指南中，糖皮质激素是一线用药，特别是在严重的病例中[6-7]。激素的用量应基于疾病的活动性和黏膜皮肤表现的程度[8]。现如今BP治疗方法呈现多元化，包括糖皮质激素、外用强剂量糖皮质激素治疗以及置换血浆疗法等，大部分临床还是选择采用大剂量口服糖皮质激素，对于老年患者自身免疫功能低下、耐受力差，可能会引起一些不良反应，如肺部感染、肾功能不全等[9]。
本例患者病史6年，多次至我院及外院门诊就诊，临床诊断为“泛发性湿疹”，本次患者皮疹泛发加重，双下肢出现红斑、水疱，于不同部位行组织病理活检，病理诊断为“BP合并泛发性湿疹”，以上两种疾病均可出现该表现，若同时出现，BP这一诊断易漏诊。最初皮疹未行组织病理活检，BP是一直存在还是近期才出现，无法确定。一般而言，慢性湿疹短期可口服糖皮质激素，但不建议长期使用，一旦停药疾病会再发，皮肤本身也会产生激素依赖；
而BP治疗首选糖皮质激素，治疗时间长，缓慢减量，长期予以低剂量糖皮质激素，有助于降低复发率[10]。该患者在发病过程中反复发作，多次住院治疗，是因为湿疹本身容易反复导致，还是患者一直存在大疱性类天疱疮激素减量过快导致，目前无法确定。
本例患者告诉我们反复发作的湿疹，有条件下尽可能行组织病理活检，以排除有无BP的可能，以免漏诊，影响治疗。
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