秦艳梅，陈久红
（1.安徽中医药大学，安徽合肥 230038；
2.安徽中医药大学附属六安市中医院，安徽六安 237006）
肠易激综合征（ⅠBS）是一种以反复腹痛、排便习惯改变、粪便形状异常为主要症状的功能性肠病，在胃肠疾病中非常常见及多发；
根据最新罗马ⅠⅤ诊断标准，可将ⅠBS分为腹泻型、便秘型、混合型及不定型，目前研究认为ⅠBS的发病多与内脏高敏性、肠道菌群微生态改变、脑-肠轴异常、非感染性炎症等多因素有关[1]。其中腹泻型ⅠBS在我国最为常见，且病程较长，反复发作，发病率逐年增长、严重妨碍病人的日常生活。西医治疗主要以止泻剂、解痉剂、菌群调节剂等药物为主，但长期使用具有毒、副作用大、增加医疗负担、容易反复等多种缺点[2]。
近年来，传统中医药防治腹泻型ⅠBS的优势越发明显，并且还具有毒副作用小、疗效好、价格低廉等多种优点，其中关于经方痛泻要方的研究最为成熟[3]；
“四位一体”经方研究理论[4]是司国民提出的现代经方研究思路，从“性、位、势、证”四维角度及“一体”，多方面、深层次地分析经方方法；
本文系陈老师从该角度对痛泻要方治疗腹泻型肠易激综合征的简要分析。
经方，即《伤寒论》《金匮要略》方，也有部分后世经典方，如痛泻要方、温胆汤、温清饮、荆芥连翘汤等，具有指征明确、疗效确切，方子结构合理固定的特点。《伤寒论》《金匮要略》的原文内容，是临床运用经典的依据。然而原文表述较为简单粗略，有的是某种症状或体征，有的仅仅是某种疾病的某个症状，或是某类疾病的共同表现，或是某种疾病某个阶段的某种表现，还有的是对某种体质状态的大致表述，因此需破译、诠释。历代学者专家也相继提出了不同的经方现代研究方法，如黄煌的“方-证-人”学说及体质学说，创造性提出“方人”“药人”等概念，现代也被大家普遍使用；
然而，通过阅览相关资料可看出，经方的现代化研究仍处于起步阶段[5]，且经方解读角度各异，大多从“方证”研究角度出发较多，但与现代医学研究不慎紧密，基于此，如何将经方的应用与现代医学模式相联系成为经方发展的一大问题。因此，司教授提出“四位一体”的研究方法，以便更好的理解前人辩证思想及更好的服务于现代临床。
“四位一体”经方研究方法，指从“性、位、势、证”四方面释述经方的大体构架，通过对经方“性、位、势、证”的具体剖析，整体分析总结该方的“一体”，从而达到更好的研究、辨识、运用经方的现代研究经方理论。该思路主要来源于传统中药的药性理论及现代中药药理研究，其中中药药性理论即是研究中药的性质、性能及其运用规律的理论，包括四气、五味、归经、有无毒、升降沉浮等[6]。中药药理即运用现代科学技术和方试，研究中药接触或进入机体后，从接收散布到代谢分泌的进程。从传统理论与当代钻研两方面更好地解释经方。
“四位”对应方子的“方性、方位、方势、方证”。“方性”即方子大要的“四气五味”，指寒热、温凉、酸苦甘辛咸；
“方位”即方的“归经”指作用于人体的部位，如筋皮肉、五脏、六腑、三焦等部位；
“方势”即方的“升降浮沉”指在人体内表现的一种走向和趋向，向下、向内的趋向称为沉降，向上、向外的趋向称为升浮。“方证”即方剂治疗的证型、主症、适应症等；
“一体”即从四方面所构成的大体框架，是对一个经方的大体认识。
2.1 痛泻要方的方性《医方考》中诉痛泻要方主要病机为“泻责之脾，痛责之肝；
肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”，并且在《灵枢·五邪》中“邪在脾胃……阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛”的症状与痛泄方极其类似；
由因推方，阴有余寒气至、中焦脾虚肝实为其病因，可推该方性温补、调和肝脾。
方剂的方性和方内主要组成药物的药性密切相关，即药性决定方性。痛泻要方又名白术芍药散，源为《丹溪心法》所载，由白术、白芍、陈皮、防风4味构成[7]。“白术苦燥湿，甘补脾，温和中；
芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛，防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；
陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也”[8]，不难看出其中药性以甘为主，辛、苦为辅。甘能补虚止痛、调和补中，白术、白芍、防风之甘味补益气血、调和脾胃、缓急止痛；
苦能燥、能坚，白术、白芍、陈皮之苦味能理气、燥湿从而止泻；
辛能散，陈皮、防风之辛散肝利气，疏解“土虚木乘”之肝袭，共同发挥着作用，四药相合补脾胜湿以止泻，柔肝理气以止痛，使脾健肝和，痛泻自止。结合现代相关研究，黄远程等发现在防治腹泻中成药的用药性味研究中也发现甘味是其主要药性,其次为辛味、苦味[9]。此外，在王璇等[10]研究脐疗的组方药物性味规律研究时更是验证甘、辛、苦味药对腹泻型肠易激综合征确有疗效。
2.2 痛泻要方的方位 痛泻要方最早未记方名，仅标明了“治痛泄”，故才取名痛泄要方，所以在各家条文及文籍中关于该方的记载极少，但主将其运用于肠鸣腹痛型“泄泻病”。其中“泄凡有五，其名不同，有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，……肠鸣切痛。”与痛泻要方适应症类似，可知痛泻要方治疗该病的方位主在大小肠，且与肝脾胃相关。
小肠主受盛化物、泌别清浊、主液。受盛化物功能失常，腹胀、腹泻、便溏则随之而来。“小肠主泌别清浊”正好对应“利小便所以实大便”治泻之法相呼应。大肠主传导糟粕与主津；
若其任一功能失常，津液不得吸收，糟粕不能顺利排解，即可出现肠鸣、腹痛、泄泻等症；
“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆……为飧泄。”《类证治裁》中言，言肝郁导致疏泄失调，不能疏泄体内津液输布与排泄，下迫大肠，大肠传导失职，发为泄泻；
正好与《医学入门》中的“肝与大肠相通”理论相通，也再次佐证与大肠、肝的紧密联系；
同时现代各学者通过大量的现代药理、实验动物、微观分子等方法也证明痛泻要方与肠道关系密切相关，其中章宸等[11]就总结其多于治疗ⅠBS、UC、慢性结肠炎、慢性腹泻及腹泻等胃肠疾病。
2.3 痛泻要方的方势“寒者热之，热者寒之，……薄之劫之，开之发之，适事为故”，每张经方都有针对病症,都有作用趋势[12]。“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法在一定程度上也反映方剂的作用趋势，且在长期以来的临床实践中，大家一众将其归结为和解剂，即通过和解或调和的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一类方剂。从整体审查，治泄之法，偏于升浮以止泻，偏于内敛以顾护津液以防滑脱，故整体有向上、向内的作用趋势。
从药性方面分析，白术味苦温，可升可降，阳也；
白芍，味酸苦，气平微寒，可升可降；
防风味甘温，升也，阳也；
陈皮味辛温，可升可降，阳中之阴；
“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”[13]。李时珍言：“酸咸无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉，性多辛热者属阳，作用升浮；
性多寒凉者属阴，作用沉降。升者引之以咸寒，则沉而直达下焦”方中以辛甘阳性药居多，又兼有少量酸寒阴性；
阳中有阴，升浮中带有沉降，整体升浮以解除腹泻症状，又少量沉降以直趋下焦病所。从临证要点分析，方中善用风药之防风，风药清扬升散，同气相召，脾气上升，运化得健，泄泻自止。结合肠易激综合征诊断标准，时间大于6个月，为“久泄”，《医学入门·泄泻》中“久则升提，必滑脱不禁，然后用药涩之”，且白芍、陈皮味酸，芍药以根部入药，共奏收敛之效。故本剂整体有向上、向内作用趋势。
2.4 痛泻要方的方证 中医强调辨证论治，由症到证再到机的过程，症状是前提基础，证机是对症的反映；
《类经·卷之三》云“木强则侮土，故善泄”“泻责之脾，痛责之肝，……脾虚肝实，故令痛泻”。痛泄要方主症为肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛减，舌苔薄白，脉关不调，左弦而右缓者；
肠鸣，空气过水声，是气滞阻湿；
大便泄泻是由脾湿生病、渎职和肠湿浸润而至；
腹泻后腹痛是由湿气堵塞机引起的，不能通痛，而腹泻后疼痛缓慢，湿停气滞暂时缓解；
肝主疏泄，疏泄有度，清升浊降各司其职，不能法为病；
若疏泄太过，则肝郁乘脾，脾运不健，湿邪生成，气滞痛泻则发。由症辩证，肝郁乘脾、肝脾不和为其主要病机，法随证立，调和肝脾、柔肝补脾、祛湿以止泻为其主要治法。
2.5 痛泻要方“一体”治疗腹泻型ⅠBS的主要机制研究
2.5.1 降低内脏敏感性 内脏高敏性主要表现为痛觉超敏，对生理或病理刺激下产生不适感或反应，机体各部位痛阈值逐渐下降，形成内脏-躯体疼痛[14]。临床研究发现，痛泻要方可改变5-HT4受体蛋白、c-fos mRNA、c-fos蛋白在体内的表达调节周围神经元敏感性,降低结肠痛阈值，从而抑制ⅠBS内脏高敏性[14]。也有孙玉霞[15]研究发现该方可刺激神经生长因子（NGF）和肠道NGF受体过表达、抑制中枢系统的K-阿片样受体及d2-肾上腺素能受体等多个有效成分、作用靶标、通路，综合以达到降低内脏高敏性，提高痛阈值的效果。
2.5.2 调节肠道菌群 彭思颖等[16]将24只SD大鼠随机分为4组，在模具制作成功后给予1周的治疗，病理学检查AWR评分、体重等指标的变化，并计数腹泻症状，采用16S rRNA高通量测序法分析大鼠肠道菌群，结果表明，在痛泻药方组中变形杆菌和小叶疣杆菌的螺旋数量减少，拟杆菌数量增加，证明痛泻要方对腹泻型ⅠBS大鼠发挥治疗作用主要是通过调节肠道菌群的数量及组成。梁振平等[17]通过结肠途径给予痛泻要方的方法治疗ⅠBS，也证明该方对调节肠道微生态确有疗效。张建峰等[18]通过建立腹泻型大鼠模型，分别观察痛泻要方组与模型组在治疗前后肠道菌群微生态的变化，也得出在门、纲、目、属各类目上两组肠道菌群的差异，并得出痛泻要方能纠正ⅠBS-D患者存在的菌群失衡，促使肠道菌群结构趋于正常从而改善该类患者病情，且与西药组的常用药双歧杆菌三联活菌片相比较，其改善程度更明显，效果更佳。
2.5.3 调节脑肠肽 有研究结果显示[19]，予以单纯痛泻要方干预后的大鼠，较对照组可降低脑神经肽5-HT水平，同时减少末端回肠EC、近端结肠MC数量。表明该方在脑肠关系中发挥一定作用；
并且同时可降低其大鼠的内脏敏感性,降低抑郁焦虑样行为的发生，再一步验证其减低肠道敏感性作用。此类研究及报道日渐深入，不少研究进行到分子水平，证明其对脑肠肽有一定影响。
ⅠBS-D属于中医学“腹痛”“泄泻”“郁证”等范畴，多数学者认为其发病主要责之于肝、脾、肾，并与湿、瘀等有关，部分与情志失调有关。目前认为，脾虚是ⅠBSD的发病基础，肝郁是ⅠBS-D的发病关键，肝郁脾虚、肝脾不调是ⅠBS-D的重要病机。从肝脾论治成为治疗ⅠBS-D的一种重要方法。本文通过分析痛泻要方组成药物的性味、功效、作用趋势等，立足于《黄帝内经》《伤寒论》《医方集解》等，结合后代各医家的理论思想及临床应用，探讨了痛泻要方的“性、位、势、证”四要素，得出痛泻要方方性为甘、辛、苦味，属性温补，调和肝脾；
方位为大小肠且与肝脾胃密切相关；
方势为向上、向内作用趋势；
方证为脾虚肝郁证，现代多用于肠易激综合征、结肠炎、急慢性腹泻等。基于对痛泻要方“一体”的药理研究分析，其治疗腹泻型ⅠBS机制与降低内脏高敏性、调节肠道菌群、调节脑肠轴平衡等多因素相关；
通过四位一体理论分析痛泻要方的“性、位、势、证”及“体”，较全面地揭示了经方的内涵，同时也加强了经方的应用与现代医学模式的联系，以便更好理解经方及服务于现代临床。