郑晓敏，蔡英华*，周海琴，万 霞，王 姗，张莹湘
1.南京医科大学护理学院，江苏 214000；
2.南京医科大学附属无锡人民医院
肺移植是目前治疗终末期肺疾病的唯一有效方法。随着终末期肺疾病发病率的不断上升以及国内肺移植技术的推广进步，我国肺移植手术例数逐年增加，居世界排名前6 位[1]。近年来，快速康复外科理念已越来越广泛地应用于肺移植病人围术期管理中[2]，术后早期离床作为其重要举措之一，可有效增加肺泡通气、优化通气血流比例，对改善肺移植病人预后具有重要意义[3]。国内外多部肺疾病早期活动指南[4⁃6]均建议术后24～72 h 指导病人离床活动，但临床实践中肺移植病人往往由于手术应激反应或镇静治疗等原因长期卧床。研究显示，长期卧床极易引起神经肌肉萎缩、加重器官功能损害等，延长病人住院时间，增加医疗资源负担[7]。因此，有必要对肺移植病人早期离床影响因素进行识别及干预。目前，鲜见肺移植病人早期离床现况调查的相关研究，可供辨识的相关因素尚不明确。本研究旨在调查肺移植病人术后早期离床活动现状并分析其影响因素，为优化病人术后早期离床活动管理提供理论依据。
1.1 研究对象 选取2020 年6 月—2022 年5 月在江苏省某三级甲等医院行肺移植手术的病人作为研究对象。纳入标准：年龄≥18 岁；
首次行肺移植手术；
术前无骨折、偏瘫等影响活动病史。排除标准：多器官联合移植者；
术后72 h 内死亡或自动出院者。样本量计算方法：根据Logistic 回归分析对样本量的要求[8]，样本量为自变量个数的10～15 倍，本研究自变量为18 个，计算得出样本量为180～270 例。本研究已通过医院伦理委员会审批（KY21039）。
1.2 早期离床标准 目前，对术后早期离床活动中的“早期”时间标准尚不统一，且针对肺移植病人的早期活动相关指南尚未见报道。参考德国麻醉与重症监护医学会颁布的《肺部疾病体位管理与早期活动指南》[4]及相关文献[9⁃11]，结合肺移植临床实践，本研究将肺移植病人术后早期离床活动定义为：术后72 h 内，病人独立或在医护人员及辅助器具的协助下进行离床活动，活动内容包括：床⁃椅转移后静坐≥20 min，和（或）床旁站立≥3 min，和（或）行走距离≥5 m。
1.3 调查工具 本研究通过查阅the Cochrane Library、PubMed、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方等数据库中关于肺移植病人早期离床活动的相关文献筛选研究自变量，制定早期离床资料调查表，调查内容包括以下4 个部分。
1.3.1 一般资料调查表 ①病人基本资料：性别、年龄、体质指数。②临床相关资料：原发病类型、是否合并呼吸衰竭、是否合并肺动脉高压、移植术式、手术时长、供肺冷缺血时长、B 型钠尿肽前体、氧合指数、术后并发症、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持时间、镇静药物使用时长、血管活性药物使用时长。③离床活动相关资料：离床活动时间、活动范围。
1.3.2 肌力分级量表（Medical Research Council,MRC） 该量表由英国医学委员会于2009 年编制，用于评估病人肌力水平[12]。量表将肌力分为6 个等级：0 级表示肌肉无任何收缩；
1 级表示肌肉可轻微收缩，但不能活动关节；
2 级表示肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力；
3 级表示肢体能抬离床面，但不能对抗阻力；
4 级表示能做对抗阻力活动，但较正常差；
5 级表示正常肌力。
1.3.3 数字疼痛评定量表（Numerical Rating Scale,NRS) 由视觉模拟量表（Visual Analogue Scale,VAS）发展而来[13]，用于评估病人的疼痛程度。在0～10 分的标尺上，根据对应数字将疼痛分为不同等级，即0 分表示没有疼痛，10 分表示最痛，分值越大表示疼痛越严重。
1.3.4 Richmond 躁 动⁃ 镇 静 评 分 量 表(Richmond Agitation⁃Sedation Scale,RASS) 由Sessler 等[14]于2002 年编制，用于评估病人的镇静水平。量表分为10 个镇静等级，评分范围-5 分～+4 分，-5 分表示病人“昏迷”，+4 分表示病人“有攻击性”，分值越大代表病人镇静水平越低。
1.4 资料收集及质量控制方法 本研究由2 名经过统一培训的研究生，严格按照纳入、排除标准筛选研究对象。对于符合纳入标准的研究对象，采用统一的早期离床资料调查表收集资料。研究对象的性别、年龄、体质指数等一般资料于入院当天收集；
原发病类型、术前是否合并呼吸衰竭、术前是否合并肺动脉高压等临床相关资料通过查阅医院电子病历系统收集；
肌力分级、疼痛评分、镇静评分等分别于术后第1 天、第2 天、第3 天的14:00 进行评估，在研究对象离床活动时收集活动时间、活动范围等相关资料。
1.5 统计学方法 采用EpiData 3.1 软件进行数据录入，采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。经单样本Kolmogorov⁃Smirnov 检验，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；
偏态分布定量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验；
定性资料采用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验；
多因素分析采用二元Logistic回归分析；
采用Hosmer⁃Lemeshow 检验判断数据拟合程度，以P＜ 0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 研究对象的基本资料及术后早期离床现状 本研究共纳入236 例病人，其中男188 例，女48 例；
年龄21～80(54.56±12.73)岁；
单肺移植71 例，双肺移植165 例。肺移植术后早期离床39 例（16.53%），未早期离床197 例（83.47%）。早期离床病人中，7 例在ICU实施离床，32 例在普通病房实施离床，术后平均离床活动时间为7.95 d。
2.2 肺移植病人术后早期离床活动的单因素分析(见表1)
表1 肺移植病人早期离床的单因素分析
2.3 肺移植病人术后早期离床活动的多因素分析
以单因素分析中P＜ 0.05 的变量为自变量，以病人是否早期离床活动为因变量进行Logistic 回归分析，结果显示，移植术式、ECMO 支持时长、血管活性药物使用时长是病人早期离床的独立影响因素。自变量赋值见表2，Logistic 回归分析结果见表3。Hosmer⁃Lemeshow 检验结果：χ2=3.189，P=0.785，表示所建立的Logistic 模型与真实数据拟合良好。
表2 自变量赋值方式
表3 肺移植病人术后早期离床的Logistic 回归分析结果
3.1 肺移植病人术后早期离床活动率较低 本研究结果显示，236 例肺移植病人术后72 h 内离床活动率仅为16.53%，低于Zhu 等[15]报告的肾移植病人早期离床活动水平。分析可能原因为：肺移植病人术前处于长期慢性缺氧状态，股四头肌的氧化能力受损以及Ⅰ型肌纤维比例减少，引起下肢骨骼肌功能障碍，导致术后自主活动能力低下[16]；
由于肺是开放性器官，易诱发先天性免疫激活，与其他移植器官相比，肺移植更容易发生感染及排斥反应，从而进一步降低自主活动能力[17]。加之术后常规使用类固醇皮质激素及免疫抑制剂，使细胞线粒体功能发生障碍、肌肉糖酵解代谢提前，增加病人疲劳感，严重影响活动耐受性[18]，这些均与肺移植病人术后离床活动时间息息相关。早期活动相关指南[4⁃6]建议病人术后24～72 h 离床活动，本研究结果显示，肺移植病人术后平均离床活动时间为7.95 d，与指南建议存在较大差距，表明肺移植病人早期离床活动水平亟待提高。研究显示，长期卧床与肺移植病人预后不良直接相关[18]，而早期离床活动可降低卧床相关并发症、改善肢体肌肉功能障碍并提高生活质量[19]，对于改善肺移植病人预后具有重要意义。因此，肺移植病人术后早期离床活动管理应成为肺移植护理之一。3.2 肺移植病人术后早期离床活动的影响因素
3.2.1 移植术式 本研究结果显示，不同移植术式影响肺移植病人离床活动时间，单肺移植的病人早期离床概率较高，可能是由于单肺移植手术创伤较双肺移植小，术后呼吸力学恢复较快[20]，更有利于实现早期离床活动。目前，不同移植术式病人术后早期活动水平的相关研究较少，尚缺乏参照标准。据国际心肺移植协会对69 200 例肺移植病人的统计数据显示，双肺移植的中位生存期为7.8 年，而单肺移植的中位生存期为4.8 年[21]。一项对肺移植病人生活质量的长期队列研究显示，术后1 个月时单肺移植与双肺移植病人躯体方面生活质量比较差异无统计学意义，单肺移植病人躯体方面生活质量呈下降趋势，术后60 个月时单肺移植病人的躯体方面生活质量显著低于双肺移植病人[22]。另有研究指出，单肺移植病人早期并发症和死亡率较双肺移植低，不过随着时间的推移，单肺移植病人更易出现机会性感染、气胸和慢性肺移植功能障碍等并发症[23]，严重影响病人远期生存率和活动能力。以上研究均证实肺移植术后早期单肺移植的快速康复优势，但单肺移植远期并发症对病人的影响也不容忽视。因此，临床护理人员需进一步探索如何延续单肺移植的早期康复优势，在术后早期尽早采用肺康复[9]等措施进行干预，优化病人远期并发症的预防与管理，最终改善单肺移植病人的运动能力及长期生存率。
3.2.2 ECMO 支持时长 ECMO 作为体外生命支持技术之一，可为肺移植病人术后早期提供重要的呼吸和循环支持。本研究结果显示，ECMO 支持时长是肺移植病人术后早期离床的影响因素，ECMO 支持时间>12 h 的病人早期离床概率较低。研究证实，ECMO 支持易引起肢体远端灌注不足[24]，随着ECMO 支持时间的延长，肢体发生缺血缺氧的程度越高，可导致横纹肌营养障碍、肌肉纤维体积减小，从而引起四肢无力和肌肉萎缩[25]，影响病人离床活动。因此，ECMO 支持时间>12 h 的病人应尽早接受床上主动或被动肢体锻炼等措施，预防肢体灌注不足及肌肉无力的发生。《肺移植围手术期体外膜肺氧合应用指南（2019 版）》[26]明确提出，应采用科学的术前康复活动来改善ECMO 病人的预后。由于肺移植病人术前均存在不同程度的气体交换障碍，临床医护人员需重视肺移植围术期ECMO高危人群，针对该人群制定通气需求较低的术前康复方案，如采用间歇训练、阻力训练或单腿复合训练等病人可耐受的运动方式[27]，帮助存在严重气体交换障碍的肺移植候选者耐受术前康复，强化病人心肺功能，以期降低病人ECMO 使用率、缩短术后ECMO 支持时间[28]，促进病人早期康复。
3.2.3 血管活性药物 本研究结果显示，使用血管活性药物是肺移植病人早期离床的影响因素，使用时间>3 d 的病人早期离床概率较低，与杨丽平[29]研究报告一致。使用血管活性药物>3 d 的病人往往血流动力学不稳定或合并心肺疾病，易增加离床活动时心律失常或灌注不足等风险[30]，可能会对医护人员是否对病人实施离床活动决策产生影响。术后使用血管活性药物是维持肺移植病人血管容量及器官灌注的关键治疗方法。重症机械通气病人主动活动专家共识[31]指出，使用血管活性药物并非离床活动的绝对禁忌证，研究也证实，单一且中低剂量的血管活性药物未增加早期活动的风险，反而可以维持循环稳定、预防早期活动相关不良事件[32]。然而，不同肺移植病人手术期间液体出入量差异大，需个性化管理血管活性药物的使用以维持术后病人有效血容量及器官灌注。鉴于本研究结果，建议未来开展针对肺移植术后血管活性药物使用的相关研究，进行血管活性药物使用的分级风险评估，进一步探索血管活性药物应用的种类、剂量、时间等对肺移植病人快速康复的影响，实现更科学、精准的离床活动个体化管理。
肺移植病人术后早期离床率偏低，移植术式、ECMO 支持时长、血管活性药物使用时长是其重要的影响因素。建议医护人员针对以上影响因素进一步开展干预性研究，如重视单肺移植病人远期并发症的预防与管理、制定肺移植候选者可耐受的预康复策略、开展血管活性药物使用分级风险评估等，以期降低早期离床活动风险，减少术后卧床相关并发症，促进病人快速康复。本研究仅纳入江苏省某三级甲等医院的肺移植病人作为调查对象，样本的代表性有限。今后的研究可以增加多中心样本量，使样本更具代表性，提高研究结果的可推广性。
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