游佳 程璐 邹淑珍
大量数据显示，约90%的终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者选择血液透析，现已在临床工作中得到广泛应用。血液透析指把患者血液引出体外，建立体外循环，通过净化装置达到清除体内毒素和水分的一种治疗方式[1-2]。血液透析治疗结束后，需进一步行回血操作，将血液回输至患者体内，且血液透析治疗结束时，因其血液处于浓缩状态，长时间停泵，易发生瞬间凝血，从而增加了体外循环凝血的风险[3-4]。目前，临床上常见的回血方法有单向开放式回血法及密闭式回血法，2010 年国家颁布的《血液净化标准操作规程（SOP）》中提出推荐使用“密闭式回血下机”方法，在临床上也得到了推广应用[5]。鉴于此，本研究选取景德镇市第三人民医院收治的100 例透析患者探讨不停泵密闭式双向回血法在血液透析动静脉内瘘患者中的应用价值，以为临床诊疗工作提供可靠的治疗依据，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2021 年1 月-2022 年6 月景德镇市第三人民医院收治的100 例透析患者。纳入标准：（1）维持性血液透析3 个月以上，每周3 次透析，血流量≥220 mL/min；
（2）自体动静脉内瘘；
（3）患者生命体征平稳。排除标准：（1）动静脉内瘘高压；
（2）凝血功能障碍；
（3）精神病史；
（4）超滤率≥1 L/h。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组50 例。本研究获本院医学伦理委员会批准，所有患者在观察期间均取得本人及家属同意，并签署知情同意书。
1.2 方法 选择血透室工作经验大于3 年并且完成统一的相关操作培训的护士，培训后考试合格方可参与本研究。所有患者均能规律完成维持性血液透析，使用动静脉内瘘为血管通路。对照组采用密闭式回血法：血泵侧管连接生理盐水，回血时先将动脉端管路夹闭，血流100 mL/min，打开侧管预冲20～30 s，关闭血泵，打开动脉端管路，采用重力作用回输动脉端血液，回输完毕，关闭动脉夹子，再开启血泵，继续回输静脉端血液直至机器提示回血完毕，关泵，拔针。观察组采用不停泵密闭式双向回血法：血泵侧管连接生理盐水，将生理盐水瓶口悬挂在距内瘘1.5 m 的地方，保证输液器流量在100 mL/min 以上，调节流量至50 mL/min，再打开侧管冲洗，保证动脉端流量在50 mL/min，待动脉段冲洗完毕后，关闭动脉夹子，然后将流量调至100 mL/min 继续回输静脉端血液直至机器提示回血完毕，关泵，拔针。两组患者均采用双人回血法，一人负责具体操作，一人负责计时和记录，然后两人核对。
1.3 观察指标及判定标准 观察并记录操作时间、回血总时间、生理盐水用量、回血后凝血分级、回血前后心率及动脉压。凝血分级标准分为4 级，0 级：无凝血或仅有存在少许纤维凝血；
1 级：纤维凝血增多但＜10%的纤维凝血，2 级：≥10%且≤50%的纤维凝血，3 级：＞50%的纤维凝血，治疗过程中压力明显升高，需更换透析器[5]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 软件处理研究数据，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；
计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组一般资料比较 观察组男28 例，女22 例；
年龄44～78 岁，平均（59.23±6.62）岁；
血液透析时间0.4～3 年，平均（1.74±0.51）年；
原发病：多囊肾1 例，肾病综合征4 例，高血压肾病3 例，慢性间质性肾炎4 例，慢性肾小球肾炎17 例，糖尿病肾病21 例。对照组男30 例，女20 例；
年龄46～77 岁，平均（59.21±6.70）岁；
血液透析时间0.3～3 年，平均（1.68±0.54）年；
原发病：多囊肾2 例，肾病综合征3 例，高血压肾病3 例，慢性间质性肾炎5 例，慢性肾小球肾炎18 例，糖尿病肾病19 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.2 两组操作时间、回血总时间及生理盐水用量比较 观察组操作时间、回血总时间均短于对照组，生理盐水用量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组操作时间、回血总时间及生理盐水用量比较（±s）
表1 两组操作时间、回血总时间及生理盐水用量比较（±s）
2.3 两组回血前后心率及动脉血压比较 回血前两组心率、动脉压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组回血前后心率、动脉压与回血前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。但对照组回血后心率、动脉压均高于回血前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组回血后心率和动脉压均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组回血前后心率、动脉压比较（±s）
表2 两组回血前后心率、动脉压比较（±s）
2.4 两组凝血分级比较 两组凝血分级比较，差异无统计学意义（Z=0.959，P=0.338），见表3。
表3 两组凝血分级比较[例（%）]
目前，ESRD 患者的常见治疗手段有血液透析、腹膜透析和肾移植，其中血液透析应用最为广泛[6-7]。ESRD 患者进行血液透析治疗可以将患者体内的毒素分子及水分进行滤过清除，减少毒素对患者身体的损害，从而减轻患者的病症并改善预后状态。血液透析患者的回血方法是血液透析过程中的重要环节，中华医学会肾脏病学分会主编的《血液净化标准操作规范（SOP）》中推荐密闭式回血法[8]。但密闭式回血法存在操作时间稍长，患者血液浓缩，易导致血栓风险增加[9-10]。
不停泵密闭式双向回血法在安全和操作方便上优于密闭式回血法，可以有效减少操作时间及生理盐水使用量，并降低患者透析回血前后心率及动脉压波动。本研究结果显示，观察组的操作时间、回血总时间均短于对照组，生理盐水用量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。回血前两组心率、动脉压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组回血前后心率、动脉压与回血前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。但对照组回血后心率、动脉压均高于回血前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组回血后心率和动脉压均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组凝血分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析其原因可知不停泵密闭式双向回血法使患者体外循环的血液尽量避免与空气接触，有效减少外源性污染的可能，并可有效降低血液透析中各种感染的风险；
密闭式回血法会导致患者容量负荷增加，加大了液体的回输量，当血液透析结束时，操作时间会稍长，可能会引起凝血功能亢进及血液成分异常的患者血液浓缩的机会增大，导致血栓风险增加[11-13]。故正确且通畅的血管通路是提供充分血液透析治疗的关键。在血液透析人群中，密闭式回血法对于ESRD 患者的治疗具有重要价值，且不停泵密闭式双向回血法在回输生理盐水的量上明显优于密闭式回血法，利于减轻患者透析期间的容量负荷[14-16]。
随着透析患者生存率的提高，标准化操作也得到越来越多的关注，不同的回血方式有其不同的优势和安全隐患，不停泵密闭式双向回血法可减少针刺伤，简化操作流程，有效减少操作时间[17-18]。血液净化标准操作规程中规范化的密闭式回血方式可减轻患者微炎症状态，但是在整个回血过程中出现“血栓形成”的概率非常大，易引起体外循环凝血[19]。不停泵密闭式双向回血法在无肝素透析的应用中结合了密闭式回血和单向回血的方法，全程回血不停止血泵，降低了凝血的风险。针对停泵带来的凝血风险，不停泵回血方法的提出为寻找和探索一种更加安全、更加可行的回血方法指明了方向[20]。
中华人民共和国国家标准一次性使用输液器重力输液式中规定，滴管为20 滴/mL 的输液器，在1 m 静压下，1 min 内输出的盐水应不少于100 mL。本研究中，考虑动静脉内瘘有一定的压力，故将输液器置于1.5 m 静压下，从而实现不停泵密闭式双向回血。但需谨慎操作所致的外源性血液污染，避免污染的血液回流至患者体内。虽然功能良好的血液透析血管通路是一条“生命线”，但与血管通路相关的并发症也仍然是血液透析患者发病率和死亡率增加的重要原因。多学科团队方法和改进的护理流程是创建和维持血管通路的关键。不停泵密闭式双向回血法的优点其具体表现为（1）不增加额外的耗材，利用输液器本身的性能，进行回血操作的改良；
（2）提高回血操作密闭性、安全性，减少凝血和感染风险，减轻患者医疗费用，提高科室护理技术水平。
综上所述，不停泵密闭式双向回血法在血液透析动静脉内瘘患者中应用优于常规密闭式回血法，可以有效减少操作时间及生理盐水使用量，并降低患者透析回血前后心率及动脉压波动，可应用于临床。
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