何瑞武，黄卫保，黄华驰，罗梦娇
（广西壮族自治区妇幼保健院放射科 广西 南宁 530000）
新生儿气腹是临床上较多见的新生儿急腹症，往往是因消化道穿孔引发，发病相对隐匿，病情发展迅速，通常需要急诊外科手术干预，一旦诊断不清、延误治疗时机，极易对患儿的生命安全造成极大的影响[1]。在大多数新儿气腹症中，都存在着大量的消化道穿孔性气腹症，且病变率较高。先天性胃壁肌层缺损、胃肠道畸形、感染如NEC、局部胃壁缺血、机械损伤等因素导致新儿的消化道穿孔，可能与胃到直肠的各个部位发生碰撞。它的临床特点有腹胀、呕吐、不排便等肠梗阻，而腹壁泛红往往会给穿孔带来警告。因此，对于腹胀的孩子，必须定期进行立或横向上的X线摄片，以便及早诊断。非消化道穿孔气腹，其气体量较小，通常不需要外科治疗，有的学者认为，非消化道穿孔气腹是一种良性气腹，它的发生率约占气腹的10%，通常以气腹穿孔气腹为多见，以气腹穿孔气腹为多见。新生儿为非消化道穿孔性气腹的高发人群，具体发生气腹原因不清楚。长期以来，X 线摄片都是气腹最常见的诊断措施，其中通常以腹部直立位摄影为首选摄影方式，但临床普遍气腹症新生儿病情危重，病情发展很难被带到放射科进行腹部直立位摄影，需要在新生儿病房床边进行摄影横膈膜下游离气体是判断急腹症中胃肠道穿孔的重要征象，也是手术征象之一[2-3]。因此，在影像学中，表示横膈膜下有无游离气体，进行判断是很重要的。横膈膜下的游离气体非常少时，腹平片难以显示，诊疗延迟。鉴于此，本文就不同X线摄片投照体位在新生儿气腹诊断中的影响进行分析，报道如下。
1.1 一般资料
回顾性分析2016年8月—2021年10月广西壮族自治区妇幼保健院收治的263例新生儿气腹患儿，其中男性147例，女性116例，年龄1天～5个月。
1.2 方法
检查设备使用日立X线机（Hitachi X-ray machine）、岛津移动床边机（Shimadzu mobile X-ray machine）。
摄片方法：①腹部立位片：由陪同家属将患儿身体采取腹部立位后双手轻轻抓住新生儿腋窝固定在IP板正前方，上臂旋（拉开肩胛骨），头稍后仰，下颌置平板上缘之上，对准胸5水平射入胶片，设置相关参数，电流12.5 mAs，电压60 kV，开展摄片工作。②腹部仰卧位片：将岛津移动床边机推至患儿床旁，将IP板于新生儿身体上固定，并调节其呈仰卧位，同时适当使用沙袋固定患儿四肢，避免摄片过程中过度活动。设置仪器相关参数，电压55 kV，电流5.0 mAs，更高参数为5.5 mAs，开展水平侧位扫描和观察。其中腹部立位片123例，床旁腹部仰卧前后位140例，部仰卧前后位94例，26例需要加照水平投照位。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，行t检验；
计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示数据差异具有统计学意义。
2.1 立位片与床旁仰卧位对气腹检出率及立位片与床旁仰卧位加水平投照位对气腹检出率
独立样本等级资料Mann-Whitney秩和检验分析结果显示，床旁仰卧位加水平投照位检出率85.71%高于床旁仰卧位的67.14%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、2。
表1 立位片与床旁仰卧位对气腹检出率的比较[n（%）]
表2 立位片与床旁仰卧位加水平投照位对气腹检出率的比较[n（%）]
2.2 床旁摄片加水平投照位前后对气腹检出率的比较
配对样本等级资料Wilcoxon秩和检验分析结果显示，床旁摄片时，加水平投照位能提高气腹的检出率，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 床旁摄片加水平投照位前后对气腹检出率的比较[n（%）]
新生儿气腹主要是由于消化道穿孔性气腹、非消化道穿孔性气腹而致，前者主要由于先天性胃壁肌层缺损、坏死性肠炎及先天性巨结肠等而致，导致气体进入腹腔[4-5]。主要临床症状为腹胀、腹部叩诊肝浊音界不清、缩小或消失。肠鸣音减弱或消失。不管是否伴有其他系统的疾病，特别是早产儿或有窒息及缺氧史的患儿，因缺氧造成胃肠壁选择性出血，黏膜受损形成溃疡，进而导致坏死穿孔，需考虑消化道穿孔的可能，尽早开展X线摄片检查；
后者则是因持续使用人工呼吸机、呼吸窘迫综合征的患儿，由于肺泡过度通气、扩张造成破裂，进而造成气体进入纵隔、腹腔[6]。该病的病情危重，发展速度快，在短时间内患者会出现多样化的临床表现，例如呼吸窘迫、呕吐、休克等。若不能早期给予确诊，会造成患儿错失最佳治疗时机。中、大量气腹诊断时较容易，当气腹量多时，双膈显著抬高，患儿腹部立位检查可见膈下游离性气体，腹部侧位时可观察到腹壁与肠管间游离性气体，腹部左侧卧位水平投照可见腹壁与肝脏边缘新月形游离性气体。少量气腹时，腹部卧位X线摄片不易发现，需结合临床表现选择合适的摄影体位。
3.1 病因及发生机制
新生儿气腹是新生儿腹腔内存在游离气体,病因上可分为消化道穿孔及非消化道穿孔,新生儿消化道穿孔多数为先天性胃壁肌层缺损所致，胃泡不规则形扩张可提示该病，但其明确诊断需要剖腹探查及尸解时才能明确，其发病机制多为胎儿时期应激反应所致以。坏死性小肠结肠炎占多数，发病机制大致可归纳为三方面：①围生期窒息或呼吸窘迫引起缺氧，导致胃肠道缺血和肠黏膜受损；
②因腹泻直接损害肠黏膜；
③高渗透压喂食直接损害肠黏膜、导致胃肠道出血；
而气腹是新生儿坏死性小肠结肠炎常见的并发症之一，占其并发症中的1/10～1/3，穿孔较小，床边摄片如经验诊断不足，往往出现漏诊。非消化道穿孔较少见，发病率仅占新生儿气腹的10%左右，多为肺源性气腹所致，常为气胸时气体沿血管鞘进入纵隔屏障，再通过横隔裂孔进入腹腔形成气腹，常由于气体量少，不需手术治疗。
3.2 X线检查技术及诊断结果
腹立位片以普通状况为主，在临床上，怀疑气腹或仰卧位前后的位置不能清楚的儿童，X线以气量为基础，主要表现为：新月形、带状、线状和点状游离气影，一些气腹合并腹腔积液大量马鞍征。在消化道穿孔的部位，可以用X线检查来评估[9]。在许多气腹儿童中，使用胸腹联合仰卧前后位片，X线摄片征象可以看到，腹部在两个隆起，随着透亮度的增大，肝腹的外形也随之增大。而有些男性儿童在阴囊中因嵌入性钝性折扣而导致的肠管坏死、破裂、积气等原因，在阴囊内产生了透亮的阴影。少量的气腹，X线主要体现在少量的扩展腹壁上，在垂直的隔板下，新月形的气带与沿腹壁分布的气体相连，形成一个环带直观的盆腔，即“环状气带”，在仰卧位隔板下，新月形的气带与沿腹壁分布的气体相连，使其具有较好的优越性，而在胃肠间的三角形下，仰卧横向显示了“气腹三角”，在平卧侧位中，可以看出“气腹三角”中的量气腹，以仰卧姿势为主，在腹内圆形或卵圆形透亮区，外部边缘可以达到腹腔内部壁，从而使得腹部相似“足球”，称作“足球征”，在立位腹腔内受挤压回缩，胃泡干瘪，小肠充气少，称之为“孤岛征”[10]。大跨距液表面横向贯全腹，在五脏六腑中围绕着“鞍形”。大量的气腹，X线征象增加气体量，腹部呈球形扩张，脐满气聚，为“气脐征”，腹腔脏器聚合更加密切，腹腔气体呈“拱桥形”聚合在仰卧横向边缘，肠管等脏器通常像桥架，横向全腹的大跨直径，有合适的桥底部，所以拟称“拱桥征”，气体量增多，男性婴儿可出现阴囊积气。
3.3 不同摄片体位的影响
对立位腹片未能显示游离气体的报道原因包括，腹膜粘连使气体不能进入膈下隐窝的上部；
立位摄片没有足够时间使少量气体进入膈下隐窝上部。对不能站立的患儿，应拍摄左侧卧位水平投照X线腹部平片，游离气体影位于肝脏上缘与侧腹壁之间的右膈下间隙。尽量接近达到射线与横隔成线位投照，使得很少量的隔下气体能集中投影易于显示。
3.4 摄片体位的选择
通过正卧和侧卧结合观察，可以明显降低漏诊率，是诊断气腹的首选腹部X线摄片。检查时选择照相的最佳体位，将照相条件合理运用，使腹部病灶充分显现出来[11]。根据孩子的不同需要采取相应的拍照姿势，对提高诊断的精确性有一定的帮助，从而给临床医生一个可靠的借鉴。腹部立位应作为X线摄片的方法，在患儿有家属陪伴且病情允许时优先选用。如果没有家属陪同，孩子的情况比较稳定，检查的方法可以选择在腹部左侧卧位卧姿的手法[12-13]。气腹量小的情况下，此体位可明确诊断，若能显示肝脏外缘或肠管外缘的游离气体。如果患儿病情较重，又没有家属陪同，同时伴有其他并发症，则应选择以腹部侧卧位为检查姿势，以较快的速度将检查做完。
3.5 摄片要点
通过正卧和侧卧结合观察，可以明显降低漏诊率，是诊断气腹的首选腹部X线摄片。最常见的气腹直接征象是膈下游离气体。胃泡影消失是胃穿孔的特征，术前诊断时可根据良好的影像图片进行重要诊断。所以检查前要做好充分的准备，对患儿的病情做到心中有数。检查时选择照相的最佳体位，将照相条件合理运用，使腹部病灶充分显现出来。
综上所述，针对新生儿气腹诊断X线是其首选诊断方式，腹部立位片、床旁胸腹联合仰卧前后位及仰卧水平投照侧位片能提升气腹的诊断准确性，有助于临床医师作出定性及定量诊断，在指导临床治疗上具有积极意义，有良好的临床应用前景。
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