闫 蕾 冯常武 袁 翔 程 晨 张艳阳 王 柱)
(1武汉科技大学医学院,湖北 武汉 430081;2鄂东医疗集团黄石市中心医院)
桡骨远端骨折(Distal Radius Fracture,DRF)约占成人骨折的17.5%[1],好发于18岁以下和50岁以上2种年龄段人群,且由于社会老年化的发展等因素影响,全球DRF的发病率每年都在增加[2]。DRF的发病原因在年轻人中主要是因为机动车事故或高空坠落等高能量因素,而老年人更多是跌倒等低能量因素[3-4]。临床上针对DRF常用2种方式固定:切开复位内固定和闭合复位外固定,有证据显示切开复位内固定的方式在中期功能水平、握力[2]、腕关节活动范围[4]上有明显的优势,且在影像学检查上畸形率少[5]。而改善患者DRF术后肿胀、疼痛和腕关节活动受限以及上肢功能障碍是术后康复关注的问题。徒手淋巴引流(Manual Lymphatic Drainage,MLD)常用于癌症术后肢体淋巴水肿,但也有证据显示MLD能改善DRF术后肿胀和上肢功能障碍等问题[6]。肌内效贴(Kinesio Taping,KT)也可以改善膝关节置换和前交叉韧带重建术后等术后肿胀、疼痛、活动能力等问题[7-8],并在与MLD联合使用时疗效更优[9],但缺乏在DRF术后联合治疗疗效观察研究。本研究主要探讨MLD联合KT对DRF术后肿胀、疼痛、腕关节功能上疗效。现报告如下。
1 一般资料:选取黄石市中心医院骨外科2019年10月-2022年2月行DRF内固定术后患者38例,在签署知情同意书后,按就诊时间前后顺序,利用SPSS 25.0软件随机法进行随机分配,分为对照组和观察组。收集2组患者性别、年龄、身高、体质量、BMI、AO分型、术后及固定方式,并对组间基线值对比分析。见表1。(1)纳入标准:CT或X线显示为桡骨远端骨折;计划2周内进行内固定手术;既往同侧上肢无骨折;配合康复治疗并接受随访及疗效评价;对本治疗方案知情同意。(2)排除标准[10]:严重感染者、合并严重心脑血管病或脏器损伤者、出血性疾病者;同侧上肢伴有神经损伤或其他骨折;陈旧性或病理性骨折;认知障碍。
2 治疗方法:康复方案实施:所有患者均于术后1周[11]开始康复治疗。对照组采取常规康复,观察组在对照组基础上增加MLD和KT联合治疗。为减少康复治疗师个体化差异所带来的研究误差,所有患者常规康复由1名指定的治疗师完成,徒手淋巴引流由另1名经过MLD进修培训并具有5年以骨科康复经验的治疗师完成。所有治疗1次/d,共7次。(1)常规康复:常规康复包括电子生物反馈、被动关节活动、等长肌力训练、冷疗。电子生物反馈治疗腕伸肌及腕屈肌,目的为激活肌肉本体感觉,预防肌肉萎缩;被动关节活动操作时保证患者在无痛状态下腕关节每个方向进行较慢速度关节运动;等长肌力训练时要求患者保持腕关节固定,前臂肌肉有明显收缩活动,但避免力量过大产生疼痛。(2)徒手淋巴引流:①清空肘关节区域的淋巴结群肘淋巴结和滑车上淋巴结,可用静止圆手法作用于该区域5-7次;②沿着尺淋巴管和桡淋巴管由远及近采用铲式手法进行引流,作用于腕关节到肘关节之间;③在手部沿指间到手腕用静止圆手法每根手指向上推送引流;④重复②和③步骤3次,轻抚手至肘关节[12],每次30分钟。(3)肌内效贴扎:嘱患者仰卧位或坐位,手臂水平放置,腕部屈曲。在用酒精清洁前臂皮肤后,采用爪形贴法[13],“锚”点固定于肱骨外上髁,将6-8条“爪”形贴扎布向前臂远端,避开患者手术切口部位,贴于患者肿胀区域。拉力为10%,每次贴扎24小时。
3 评估方法:由1名康复治疗师收集2组患者一般资料,在T1(治疗前)、T2(术后2周)、T3(术后4周)分别评估2组患者的腕关节周径、手掌周径、疼痛视觉模拟评分(Visual Analgue Scale,VAS)、Gartland-Werley评分。腕关节、手掌周径:嘱患者坐位,上肢放松垂于体侧,手掌保持手指伸直、合并姿势。测量部位:腕关节周径(远端腕横纹处)、手掌周径(第2和第5掌骨基底部)[14]。疼痛:利用VAS疼痛评分表对2组患者在活动时腕关节疼痛程度进行评估,分值0-10分。腕关节功能:Gartland-Werley评分表为腕关节功能缺陷评分,评分越高代表腕关节功能水平越低,主要包括主观和客观评估、关节形态以及并发症。
4 统计学方法:利用软件SSPS 25.0对评估结果进行统计学分析。计数资料采用x2检验;计量资料用(±s)表示,采用重复测量方差分析:(1)结局指标与时间相关性以及在时间上的变化趋势;(2)组间、组内差异性分析。两两比较采用LSD检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
5 结果
5.1 2组一般资料比较:2组患者在年龄、性别、身高、体质量、BMI、AO分型上无统计学差异,P＞0.05,手术方式均为掌侧钢板内固定方式。见表1。
表1 2组一般资料比较(±s)
表1 2组一般资料比较(±s)
组别 例数 性别男 女年龄(岁) 身高(m) 体质量(kg)BMI(kg/m2)AO分型A B C观察组 19 7 12 60.26±8.07 1.60±0.59 59.68±6.32 23.25±2.02 2 9 7对照组 19 6 13 57.74±8.60 1.61±0.66 61.84±9.48 23.78±2.49 3 8 8
5.2 2组不同时间腕关节、手掌部周径值比较:腕关节周径分析结果显示:时间主效应显著(F=519.501,P＜0.001),组别主效应不显著(F=2.434,P=0.127),组别与时间相关性具有统计学差异(F=64.619,P＜0.001);组间比较结果显示:T12组腕关节周径无统计学差异(P＞0.05),而T2差异显著(P＜0.05),T3统计学差异不显著(P＜0.05);组内比较:T3、T2较T1均有显著性差异(P＜0.001),T3较T2均有显著性差异(P＜0.001)。手掌周径分析结果显示:时间主效应显著(F=299.936,P＜0.001),组别主效应不显著(F=1.259,P=0.269＞0.05),组别与时间相关性具有统计学差异(F=24.522,P＜0.001);组间比较结果显示:2组T1无统计学差异(P＞0.05),T2差异具有统计学意义(P＜0.05),T3无统计学差异(P＞0.05);组内比较:2组T3和T2较T1均有显著性差异(P＜0.001),T3较T2均有显著性差异(P＜0.001)。见表2、图1。
表2 2组不同时间腕关节、手掌部周径值比较(±s)
表2 2组不同时间腕关节、手掌部周径值比较(±s)
组别 例数 腕关节周径 手掌周径T1 T2 T3 T1 T2 T3观察组 19 20.13±2.01 18.52±2.02*18.30±1.98*# 21.56±2.25 19.66±2.20*19.27±2.16*#对照组 19 20.47±1.28 20.01±1.26*18.99±1.23*# 21.79±2.04 21.08±2.05*19.88±1.88*#合计 38 20.30±1.67 19.26±1.83 18.65±1.67 21.68±2.12 20.37±2.22 19.57±2.02 P - 0.535 0.01 0.206 0.742 0.01 0.354
图1 2组患者腕关节、手掌周径重复测量变化趋势
5.3 2组不同时间疼痛、腕关节功能缺陷评分比较:(1)疼痛。腕关节周径分析结果显示:时间主效应显著(F=367.734,P＜0.001),但组别主效应不显著(F=0.346,P=0.56),组别与时间相关性具有统计学差异(F=4.202,P=0.023);组间比较结果显示:2组T1无统计学差异(P＞0.05),T2差异具有统计学意义(P＜0.05),T3组间无统计学差异(P＞0.05);组内比较:2组T3、T2较T1均有显著性差异(P＜0.001),T3较T2均有显著性差异(P＜0.001)。见表3、图2A。(2)腕关节功能。Gartland-Werley评分显示:时间、组别主效应均显著(F=348.282,P＜0.001;F=9.685,P=0.004),组别与时间相关性具有统计学差异(F=3.664,P=0.031);组间比较结果显示:在治疗前无统计学差异(P=0.490＞0.05),术后2周差异具有统计学意义(P=0.002＜0.05),术后4周具有统计学差异(P=0.002＜0.05);组内比较:2组T3、T2较T1均有显著性差异(P＜0.001),T3较T2均有显著性差异(P＜0.001)。见表3、图2B。
图2 2组患者疼痛、腕关节功能缺陷评分重复测量变化趋势
表3 2组不同时间疼痛、腕关节功能缺陷评分比较(±s,分)
表3 2组不同时间疼痛、腕关节功能缺陷评分比较(±s,分)
注:P为组间成对比较结果;组内比较:较T1:*P＜0.05,较T2:#P＜0.05
组别 例数 VAS评分 Gartland-Werley评分T1 T2 T3 T1 T2 T3观察组 19 3.68±1.11 1.37±0.60* 0.26±0.45*# 12.00±1.59 7.79±1.51* 4.89±1.10*#对照组 19 3.63±0.90 1.79±0.54* 0.21±0.42*# 12.31±1.15 9.42±1.17* 6.84±1.38*#合计 38 3.66±0.99 1.57±0.60 0.23±0.43 12.16±1.39 8.61±1.57 5.86±1.58 P - 0.873 0.028 0.712 0.490 0.002 0.002
本研究发现在观察指标腕关节周径、手掌周径、VAS评分和Gartland-Werley评分的分析中都显示出了组别与时间显著的相关性,这也说明在MLD与肌内效贴联合治疗时在肿胀、疼痛、腕关节功能疗效方面与时间的交互作用显著,这可以导致我们在分析不同测量时间的观察指标有不同结果的问题。本次临床研究显示,在DRF术后早期应用联合疗法相对常规康复治疗可以快速缓解患者在腕关节、手掌肿胀以及疼痛问题,但是在4周评估时,肿胀和疼痛组间差异不显著。Hande[15]等研究结果显示MLD和KT均能在2周内快速缓解全膝关节置换术后疼痛和肿胀的问题,但到了6周时肿胀和疼痛均没有统计学差异。这也与本研究中DRF术后观察组疼痛和肿胀的改善情况类似。也有关于桡骨远端骨折术后肿胀和疼痛的研究显示,在DRF术患者的肢体肿胀和疼痛维持时间较短,肿胀和疼痛在术后3周时已经基本恢复[16],所以这可能是观察组与对照组在术后4周时在腕关节、手掌肿胀和疼痛上与对照组没有统计学差异的原因。此外,因为住院时长的原因我们的康复介入时长只有1周,术后2-4周时,2组患者均出院在家按照家庭康复计划进行自我训练,这可能也会增加2组患者4周时的肿胀和疼痛的无统计学差异的概率。
而MLD联合KT能快速缓解DRF术后肿胀与这2种治疗方法的作用机制有关。当组织损伤后出现血管扩张、通透性增加和白细胞募集,局部组织中激肽、组胺、前列腺素和白三烯等介炎症因子含量迅速增加[17-18],导致局部组织高渗透压和水肿,同时炎症因子也增加了疼痛程度,故减轻DRF术后局部炎症反应受到临床医生的关注。而MLD增加了组织间淋巴收集器、淋巴结和淋巴管和放松的幅度和频率,增强节律性活动[19],促进含大量蛋白分子的淋巴液和组织液的重吸收[20]和淋巴液的运输[18],减少局部区域炎症因子的浓度,降低了组织渗透压,从而减轻组织肿胀问题。KT可以通过血液循环将皮肤向上拉,增加淋巴引流[21]。KT的每天作用时间可以是24小时,这也大大增加了引流的时间。有研究发现联合治疗相较于单一MLD或KT能快速解决患者关节术后的肿胀问题[22],这也说明了联合疗效的优越性。在缓解疼痛上,联合治疗除了能通过降低局部炎症水平和水肿来减轻外,有学者认为KT消除对皮下疼痛感受器的压力缓解疼痛[7]。还可能与MLD温和而节律性的手法会刺激本体感觉和皮肤感受器,阻断信号传递到中枢神经系统的信息(门控理论)有关[23]。Keser[24]等发现MLD提高了治疗区域的疼痛阈值和疼痛耐受性,并认为MLD对疼痛控制和减少锻炼后的局部充血问题很重要。在腕关节功能改善上,本研究发现与疼痛和肿胀不同的是,联合治疗较常规康复不仅在术后2周具有明显的优势,在术后4周时这种优势依然存在,说明联合治疗在功能改善上具有持续疗效。这可能与观察组能快速缓解患者在术后早期肿胀与疼痛,从而更有利于患者早期进行腕关节功能康复训练有关[25]。研究的局限性:本研究没有对MLD或KT治疗方法进行单组分组,对比观察组较单一方法的优势;本研究样本量不大;康复介入时间较短,无法观察较长时间介入疗效;研究没有实施盲法。
综上所述,MLD和KT联合治疗可以有效改善DRF术后患者早期的肢体肿胀、疼痛问题,并对腕关节功能改善上有持续的作用,但需更多临床研究进一步验证。
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