范宇栋 陈兵乾 邵云潮 夏庆
肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome，SAIS)是老年群体肩关节痛的病因之一。作为有效的诊断和治疗手段[1]，肩关节镜技术存在术后长期疼痛及康复训练问题，导致病人术后无法快速全面恢复甚至对疗效产生不满。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 以循证医学证据为基础，通过优化围手术期疼痛管理、康复方案、恶心呕吐、营养、睡眠干预措施，促进病人术后全面恢复，已在诸多领域成功应用，但其在肩关节镜领域中的应用仍较少见。本研究探究ERAS围手术期措施能否促进老年SAIS病人肩关节镜下肩峰成形术后恢复。
1.1 研究对象 收集2017年7月至2021年11月常熟市第一人民医院收治的接受关节镜下肩峰成形术治疗的SAIS病人38例，其中男18例，女20例。2020年6月前收治的病人接受传统围手术期管理，设为传统组(18例)；
2020年6月后收治的病人接受ERAS围手术期管理，设为ERAS组(20例)。本研究通过医院伦理委员会审核批准(2017伦审第26号)。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄>60岁;病史半年及以上;已接受6个月保守治疗，症状未见明显改善的NeerⅡ期SAIS病人;在麻醉下接受肩关节镜下肩峰成形手术治疗，且具备完整的术前、出院时和出院后3个月随访评估资料。排除标准：术前MRI间接肩关节造影检查或术中发现合并肩袖损伤；
肱二头肌长头腱炎、断裂、脱位；
钙化性肌腱炎；
盂唇损伤;合并颈椎病、方肩畸形、精神认知异常的病人。
1.3 围手术期措施
1.3.1 传统组：术前宣教要求术前22:00至术后6 h禁食禁水，指导合并症药物调整。在全麻下完成肩关节镜下前下肩峰成形、肩峰下滑囊切除、喙肩韧带松解操作。术后出现恶心呕吐、焦虑失眠等情况时对症处理；
冰敷及甘露醇退肿；
外科补液量约2000 mL左右；
术后帕瑞昔布钠(商品名:特耐)40 mg每隔12 h 静推，3 d后改塞来昔布胶囊(商品名:西乐葆)200 mg 2次/d口服12 d；
可耐受疼痛后再开始训练，依主刀医师主张进行肩关节被动前屈上举、外展及爬墙运动；
门诊拆线时如术侧肩关节前屈上举接近135°，则嘱逐渐参与日常生活及工作，否则加强训练或转康复科治疗。
1.3.2 ERAS组：术前6 h进素食餐，术前2 h进食生理盐水250 mL；
术前3 d开始口服西乐葆超前镇痛；
术前宣教增加疼痛控制、恶心呕吐与焦虑失眠预防、饮食营养支持及预康复指导等多方面内容。术中联合肩胛上神经阻滞麻醉；
增加了保温、控制性降压、预热关节腔灌注液与静脉注射液三项措施。提前对恶心呕吐、焦虑失眠反应高危病人采取药物、生理、物理及心理预防措施；
术后能完成洼田饮水试验[2]后尽早正常进食，术后静脉输液125 mL 20%甘露醇及100 mL氨甲环酸(1 g)；
术后当天开始定量的肩关节各向被动活动及关节囊拉伸，耐受后依次增加定量的主动活动训练、肌力和耐力训练，循证性康复训练[3-5]持续至工作生活不受限之后。
2组均由同一组骨科医师手术并进行疼痛和功能随访评估，出院标准均为一般情况及切口情况良好且术侧肩关节全范围被动活动时无难忍疼痛。
1.4 观察指标 收集术前、出院时及出院后3次(出院1、2、3个月)随访时术侧肩关节全范围被动活动时VAS评分、改良版美国加州大学(University of California, Los Angeles，UCLA)肩关节评分(UCLA评分)、术后住院时间、并发症(切口愈合不良、感染、关节粘连、肩峰骨折、臂丛牵拉伤、重要脏器并发症)等资料。
2.1 2组病人一般资料比较 2组在术侧、性别、病程等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组病人一般资料比较
2.2 2组手术前后UCLA与VAS评分比较 2组术前UCLA、VAS评分比较，差异均无统计学意义。术后2组UCLA评分均较术前增加，并呈上升趋势(P<0.05)；
VAS评分均较术前减少，并呈下降趋势(P<0.05)；
ERAS组出院1个月UCLA、VAS评分较传统组改善更明显(P<0.05)。见表2。
表2 2组手术前后UCLA与VAS评分比较分)
2.3 2组术后住院天数与并发症比较 传统组术后住院天数为(3.94±1.63)d,长于ERAS组的(3.00±0.86)d，差异有统计学意义(P<0.05)。ERAS组出现1例前路切口延迟愈合，反复换药无效且多次细菌培养结果阴性，行清创后逐层缝合，于术后1个月愈合拆线；
传统组无明显并发症发生。2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。
Neer学说将SAIS分为3期：Ⅰ期为滑囊与肩袖水肿出血期，Ⅱ期为肌腱滑膜炎症及纤维变性期，Ⅲ期为肌腱损伤及骨性改变期。老年人群中肩峰下骨赘形成及肩袖组织退变比例升高[1]，在慢性撞击尤其遭急性损伤情况下容易由Ⅱ期向Ⅲ期转变，造成病情加重、手术及康复的难度加大。本文选择NeerⅡ期病人作为研究对象，而将需修复肌腱的NeerⅢ期病人排除，降低了各组内病情的复杂度，提高了手术及围手术期措施的一致性，减少了组内差异。
传统围手术期管理模式不能避免手术创伤应激、疼痛、失眠焦虑、恶心呕吐等问题，不利于老年病人术后恢复[6-8]；
ERAS管理措施从多个维度提高了老年病人机体功能、降低手术应激反应，为术后快速恢复创造了条件。
在出院时及出院后1个月时，ERAS组UCLA评分优于传统组(P<0.05)，说明ERAS措施有利于病人术后早期获得更优的关节康复。传统外科模式下肩关节镜术后康复受重视程度不足，在老年群体中更易被忽视。本研究中早期系统性的康复训练利于提高老年病人的术后恢复，一些以年轻肩袖撕裂病人为对象的研究也证实改进康复训练方案确实能提高功能恢复水平[9-11]。老年SAIS病人关节及肌肉相对退化，康复训练困难相对较大，效果可能不及年轻病人显著。本ERAS措施中，术前宣教及预康复有利于提高老年病人康复训练的自我效能及依从性，疼痛处理有利于减轻老年病人康复训练的痛苦及恐惧，术中措施能降低老年病人机体的应激反应，控制输液和饮食及营养支持有利于其早期离床，各种措施相辅相成改善了老年病人肩关节康复，最终提高了术后恢复水平。
出院后1个月时，ERAS组VAS评分优于传统组(P<0.05)，其首先得益于采用的超前镇痛、多模式镇痛配合，这在王守立等[12]、Auyong等[13]的研究中已得到印证；
其次，对恶心呕吐、焦虑失眠的预防和干预，也利于消除病人的焦虑及协同镇痛；
此外，早期训练也利于肩关节镜术后镇痛[10]，老年病人术后越早康复训练，越有利于局部血液循环及炎症物质代谢，从而促进早期镇痛，为早期康复训练创造条件，继而与康复训练相辅相成，形成良性循环，作用至少持续至出院后1个月。出院时2组VAS评分差异无统计学意义，可能是受样本量限制的结果，但ERAS组在更短时间内达到出院标准，缩短了老年病人住院时间。
老年病人手术耐受差的体现之一在于术后反应大，或合并症病情出现波动，不满足出院的客观条件而延长住院时间；
ERAS组措施有利于减少应激，促进术后恢复，所以术后住院时间少于传统组。
由于机体退化且功能储备及修复能力降低，老年病人手术耐受差也体现在术后局部或重要脏器并发症相对常见。本研究中2组并发症发生率无明显差异，表明在老年病人围手术期进行ERAS管理安全可耐受，未增加额外风险。
综上所述，对接受肩关节镜下肩峰成形术治疗的老年SAIS病人进行ERAS围手术期管理，能够加强镇痛和促进功能恢复，缩短住院时间。本研究存在样本量较少、非随机对照研究的不足，今后需扩大样本量、进行随机对照试验研究进一步验证。
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