秦 巍，单伟超，薛文平，祝丽丽，刘佳梅，于海燕，吕新琳，冯超群，刘静怡，卜海伟
承德医学院附属医院 心脏内科，河北 承德 067000
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是一组以胸闷、胸痛为主要表现的临床综合征，由急性心肌缺血引起，病理基础为冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀继发的完全或不完全闭塞性血栓。ACS是冠心病的重要类型之一，可分为ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛[1-3]。ACS病理生理机制复杂，早期评估疾病进程对于制定高危ACS患者的治疗方案及改善预后具有关键作用。Gensini评分能够全面评估冠状动脉病变严重程度。目前，关于ACS患者冠状动脉病变严重程度影响因素的研究结论并未一致，多种细胞及细胞因子在疾病的发生发展过程中发挥重要作用[4-6]。本研究旨在探讨ACS患者冠状动脉病变严重程度与临床特征的相关性及其影响因素。现报道如下。
1.1 研究对象 回顾性分析承德医学院附属医院2018年1—5月收治的301例行冠状动脉造影的ACS患者的临床资料。纳入标准：符合《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》[7]中的ACS诊断标准；
经临床检查后，明确冠状动脉狭窄程度；
临床资料无缺损；
年龄>18岁。排除标准：其他心血管病症；
无法计算Gensini评分[6]；
兼有肝、肾、甲状腺、造血等系统严重原发性疾病；
合并重症感染性疾病。根据冠状动脉造影结果计算Gensini评分，再根据Gensini评分评估冠状动脉病变严重程度，将患者分入中重度狭窄组(Gensini评分≥31分，n=60)和轻度狭窄组(Gensini评分<31分，n=241)。本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 观察指标
1.2.1 一般资料 根据电子病历系统收集两组患者性别、年龄、心肌梗死史、冠心病家族史、心力衰竭史、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、经皮冠状动脉介入治疗史等相关资料。
1.2.2 实验室检查指标 于入院当天，收集两组患者肘静脉血5 ml， 采用XN-10[B3]型全自动模块式血液体液分析仪[希森美康医用电子(上海)有限公司]检测全血白细胞计数、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、血小板计数、血小板压积、平均血小板体积、血小板分布宽度、血红蛋白、红细胞比容、红细胞分布宽度变异水平。采用 AU5800 型全自动生化分析仪[贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司]检测总蛋白、白蛋白、总胆红素、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血尿素氮、尿酸、非结合胆红素、血糖、肌酐、肌酸激酶同工酶水平。采用CS-5100型全自动凝血分析仪[希森美康医用电子(上海)有限公司]检测纤维蛋白原水平。采用 FS-301型干式荧光免疫分析仪(广州万孚生物技术股份有限公司) 检测肌钙蛋白水平。采用HEM-7312型电子血压计[欧姆龙(大连)有限公司]检测收缩压、心率、舒张压。采用EPIQ7C(心脏专用)型彩色超声诊断系统[飞利浦(中国)投资有限公司]检测左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、左室射血分数。
2.1 两组患者一般资料和实验室检查指标比较 两组患者左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、左室射血分数、血小板压积、纤维蛋白原、收缩压、心率及糖尿病史比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者一般资料和实验室检查指标比较
2.2 Spearman相关性分析 ACS患者糖尿病史、左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、血小板压积、收缩压、心率与冠状动脉病变严重程度呈正相关(r=0.736、0.863、0.570、0.720、0.840、0.816、0.646，P<0.05)，左室射血分数与冠状动脉病变严重程度呈负相关(r=-0.688，P<0.05)。ACS患者纤维蛋白原与冠状动脉病变严重程度无明显相关性(r=0.293，P>0.05)。
2.3 Logistic回归分析 左室射血分数是ACS患者冠状动脉病变严重程度的影响因素(P<0.05)。见表2。
表2 ACS患者冠状动脉病变严重程度影响因素Logistic回归分析
急性冠状动脉综合征的发病率呈逐年上升趋势[8-14]。目前，大量的生物标记物和危险分层评分被用来评估ACS患者的病情进展，其中的Gensini评分可有效评估ACS冠状动脉损伤严重程度，分析其影响因素可为ACS病情恶化的早期识别及预防干预措施制定提供依据[15]。
有研究报道，非传统高危因素与冠状动脉狭窄程度相关，如左室射血分数、左室舒张末期内径等[16-18]。心脏超声检查无创、廉价、简单易行，根据心脏超声结果推测冠状动脉严重程度便于临床医师尽早采取措施，提高患者治疗效果。本研究中，ACS患者糖尿病史、左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、血小板压积、收缩压、心率与冠状动脉病变严重程度呈正相关(r=0.736、0.863、0.570、0.720、0.840、0.816、0.646，P<0.05)，左室射血分数与冠状动脉病变严重程度呈负相关(r=-0.688，P<0.05)。高血糖状态可导致血管柔韧性下降，易发生组织血氧供应不足，导致血管病理性损伤重建，外加患者机体持续处于微炎症状态，血液黏度提高，血流速度降低，加重冠状动脉病变程度[19]；
左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、左室射血分数均为左心结构及功能相关指标，左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径升高提示心脏负荷增加，导致心脏病理性重建，心肌厚度及心室直径代偿性增加，左室射血分数下降，促进病情进展[20]；
血小板压积水平升高提示血液处于高凝状态，可活化炎症反应，并参与内皮细胞的活化和新生血管的生成，增加ACS患者病情进展风险[21]；
收缩压和心率升高提示外周阻力增加，冠状动脉血液灌注降低，导致冠状动脉损伤加重[22]。
冠状动脉病变严重程度检测的“金标准”为冠状动脉造影，但其创伤较高且过程复杂。本研究结果显示，左室射血分数是ACS患者冠状动脉病变严重程度的影响因素(P<0.05)。分析其原因，左室射血分数为心脏功能主要评估指标，是心脏每搏输出量与舒张末期容积的比值，可反映心肌的收缩能力，与冠状动脉病变严重程度密切相关，因此，其可作为冠状动脉病变严重程度的预测指标[23-24]。Lu等[25]研究显示，超声心动图中的左室射血分数与重大冠状动脉疾病的发生发展均有良好的相关性，且与多支血管狭窄独立相关。Kolte等[26]研究发现，左室射血分数早期改善可提示冠状动脉病变的减轻，进而降低心源性死亡。有研究显示，左室射血分数对冠状动脉疾病患者血运重建效果具有预测价值，提示左室射血分数在冠状动脉病变的发生发展中具有良好的判断作用[27]。
综上所述，ACS患者的冠状动脉病变严重程度与左室射血分数呈负相关，左室射血分数是ACS患者冠状动脉病变程度加重的危险因素。本研究存在一定局限性：样本量较小；
数据分析为回顾性分析；
数据未涉及右心功能，也未涉及肝肾功能受损患者；
采用Gensini评分评估冠状动脉血管，未采用Syntax评分，未涉及钙化、分叉、冠状动脉慢性完全闭塞病变、侧枝循环等，冠状动脉血管评估结果存在一定偏差。