张 岩 秦 鹏 杨怡斐
河南省许昌市人民医院CT室 (河南 许昌 461000)
原发三叉神经痛、单侧面肌痉挛、舌咽神经痛等是颅神经血管压迫症候群，主要原因是由于搏动性血管压迫相应的颅神经神经根入/出脑区，导致神经纤维接触传导过度兴奋。颅内微血管减压是目前临床上最有效的手术方式，从根本上解决了病因。对于三叉神经痛、面肌痉挛等颅内神经病变，采用显微血管减压术是一种非常有效的手术方式，因为该术区在桥脑小脑角，神经、血管、脑干之间有着紧密的联系，所以手术难度很大。术中正确的体位是保证手术成功的关键。显微血管减压术是利用支架将责任血管从颅底移出，从而达到治疗的目的。由于其安全性和有效性，显微血管减压手术迅速得到了广泛的应用。术中准确地确定和游离病变血管，使颅内压力得到充分释放，防止再受压，是保证手术成功的重要因素[1-2]。本研究探讨了3D-TOF-MRA联合IONM技术在脑神经血管压迫综合征微血管减压术中的效果，如下。
1.1 一般资料
2019年1月至2022年1月纳入的100例均是我院收治的脑神经血管压迫综合征微血管减压术患者，随机分二组。
纳入条件：均满足颅内动脉压迫症，均经 CT及 MRI扫描；
所有患者都接受了微血管减压手术；
排除条件：颅内占位性病变，脑血管疾病，有过微血管减压手术史，头部创伤；
其它原因引起的神经疼痛；
将受试者分为实验组和对照组50名。该研究已经通过了医院的伦理委员会批准。观察组50例，男女比例是29：21，年龄最小、最大分别32岁、76岁，平均(51.71±2.21)岁。发病年限(3.71±1.21)年。当中，面肌痉挛有17例，三叉神经痛26例，吞咽神经痛7例。对照组50例，男女比例是31：19，年龄最小、最大分别30岁、73岁，平均(51.21±2.78)岁。发病年限(3.67±1.24)年。当中，面肌痉挛有18例，三叉神经痛25例，吞咽神经痛7例。两组的总体数据比较差异没有显著性(P＞0.05)。
1.2 方法
两组均采用相同的外科技术进行微血管减压。对照组术前3D-TOF-MRA检查，在术前应用3D-TOF-MRA扫描，并采用微细血管减压，观察其临床表现。3D-TOF-MRA：德国Siemens3.0T超导核磁共振造影，8通道的线圈，扫描参数：
TR 25毫秒， TE4.6毫秒， FOV 130毫米乘130毫米，层厚度0.7毫米，层数60，重构矩阵是512x512，倒置角度是30度，各向同性体素数为0.7×0.7×0.7，每组2次，3分钟28秒的扫描；
向 MR工作站输入原始影像，神经血管的冠状面和矢状面的重建和神经血管的起源，以及神经血管的关系。应用3D-TOF-MRA技术进行微血管减压：采用全麻、气管插管、健侧卧位，对舌咽神经痛、面肌痉挛的病人，采用“U”字型切口，三叉神经痛病人行“T”字型切口，在显微镜下，将小脑半球慢慢的拉出脑脊液。其中，舌咽神经痛和面部肌肉痉挛的病人，将延髓小脑池在面听神经下面开放，以进一步排出脑脊液，然后，将损伤的神经和血管全部暴露出来。小心翼翼地游离与颅内神经密切相关的血管，并寻找压迫脑干的责任血管。使用减压棉将其与颅内受压的脑干面垫分开；
对三叉神经痛病人，将桥脑小脑池从横窦-乙状窦的夹角打开，以使脑脊液得到进一步的释放，找出责任的血管，把它移走，把减压棉垫放进去，将责任动脉和脑神经支分开，进入脑干段；
在减压术结束后，切开一层一层地封闭，再用压力包裹。同时对患者进行了抗菌治疗。
观察组患者则实施术前3D-TOF-MRA检查联合术中IONM技术。除了对照组相同操作，并应用 IONM技术进行微血管减压术的监测和指导。在手术结束后， IONM技术将加拿大艾泰克公司制造的电生理监测装置(EpochXP)用于对病人进行麻醉。侧方扩散反应监测：将刺激电极(针状电极)置于下颌角，在下颚边缘插入阴电极，在下颌缘(距阴极1cm)上插入阳极，另外，将记录电极放置于患侧眼轮匝肌、口角上方，采用2~8赫兹频率的0.2~2.0mA的激励强度，用于监测侧方扩散反应；
当侧方的扩散反应被发现后，马上通知外科操作人员；
三叉神经诱发电位的检测：将电极置于上唇处，两个电极之间的间隔为5 mm，参照电极是在前额 Fpz点的皮下针电极，方波刺激时间为0.3毫秒，另外，用5.1 Hz的激励频率和30~500 Hz的滤波，以嘴角的抽搐作为刺激强度的标准；
以三叉神经对侧三叉神经诱发电位为参考，以术侧三叉神经诱发电位的恢复状况评价手术减压效果；
脑干听觉诱发电位的检测：将耳塞插入病人的外耳道，将记录电极置于头部中央，用短音波刺激(听筒里的声音)，具有0.1毫秒的波宽、矩形波、20赫兹的激励频率、60至80分贝的声波、以及小于30 K欧姆的电极阻抗、另外，该方法的分析时间为100 ms，采用1000个声刺激进行叠加；
若潜伏期延长10%，波幅下降50%，如果需要立即通知外科医生，让他们采取相应的治疗措施，等波形恢复的差不多了，才能进行手术。自发性肌电图检测：面神经：手术侧口轮匝肌、颏肌、眼轮匝肌内植入针状电极；
舌咽神经：位于同一软腭；
三叉：位于同一侧咬肌；
在10毫秒/D的范围内，在20-3000赫兹的范围内，在3.5微伏/D的范围内，如果在术中有持续的爆发或单一的自发电势，就会提醒外科医生要有针对性的应对措施。
1.3 指标
比较两组患者手术时间、住院时间、并发症发生率、两年复发率、总有效率、手术前后患者生存质量。显效：3个月以内，疼痛彻底的消除；
几乎没有痛苦，无需用药。有效：疼痛缓解，但需用药控制。无需；
病情没有改变或加剧。
1.4 统计学处理
SPSS 24.0软件对数据进行处理，P＜0.05表示差异显著。
2.1 两组手术时间、住院时间分析对比
观察组手术时间、住院时间低于对照组，P＜0.05，见表1。
表1 两组手术时间、住院时间分析对比()
表1 两组手术时间、住院时间分析对比()
?
2.2 两组总有效率对比
观察组总有效率高于对照组，P＜0.05，见表2。
表2 两组总有效率比较
2.3两组并发症对比
观察组并发症低于对照组，P＜0.05，见表3。
表3 两组并发症比较
2.4 两组两年后复发率比较
观察组两年后复发率2.00%，对照组4.00%，P＞0.05。
2.5 手术前后生存质量分析对比
手术前两组生存质量比较，P＞0.05，而在手术后比较，显示观察组生存质量优于对照组，P＜0.05，见表4。
表4 治疗前后生存质量分析对比(，分)
表4 治疗前后生存质量分析对比(，分)
项目 观察组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后生理机能 64.57±3.10 91.12±3.78 64.12±3.45 82.21±2.81躯体疼痛 64.21±3.74 91.21±3.21 64.34±3.23 82.04±2.14角色生理 64.60±3.57 91.21±3.72 64.60±3.21 82.21±2.14心理健康状况 64.75±3.60 91.45±3.59 64.75±3.21 82.51±2.55社会机能 64.78±3.12 91.15±3.92 64.71±3.45 82.72±2.62角色心理状况 64.78±3.68 91.98±3.61 64.71±3.21 82.81±2.81活力 64.14±3.49 91.56±3.21 64.12±3.21 82.67±2.42主观健康状况 64.44±3.77 91.01±3.79 64.44±3.21 82.41±2.61
一般认为，三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛是其共同的发病原因。头颈神经病变的主要特点是：一侧的神经支配的肌群逐渐、不自主、间歇性、阵发性、不规则的强直或阵挛性面部肌肉的痉挛。三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛等疾病是因为受血管压力所致，降低动脉压力对减压手术至关重要。微血管减压术是目前临床上较为理想的颅内病变的一种手术方式，具有明显的临床效果，且术后并发症较低，能明显改善病人的生存状况。但是脑神经血管压迫综合征微血管减压术之前的检查和术中的定位对于手术的成功非常重要。
3.0T MRI具有较高的组织学分辨率，3D-TOF-MRA是利用血管流动空间的作用，将血管与神经的不同表现出来，并以最大的密度投影为基础，可以准确地确定血管的起源和走向，从而指导血管和神经的显微位置。3D-TOF-MRA对神经和周边病变的诊断是可信的[3-4]。3D-TOF-MRA能精确地反映颜面神经根和病变的部位，为外科医生提供更好的操作依据。IONM技术的侧方扩散与责任动脉是否对面神经根造成压力有关，它的强弱或消退可以作为判定术中减压的足够程度，并且如果移除后降低50%以下，则说明有两条以上的病变动脉，需要进行详细的检查，这样可以防止术中出现疏漏，有助于外科医生对减压的结果做出正确的估计，有利于改善面部肌肉痉挛患者的外科治疗。另外， IONM技术中三叉肌诱导电位的检测可以反映三叉神经向皮层下的传导路径，并能根据P1和N2波的持续时间来判断三叉神经疼痛的压力分布，有助于外科医生评价三叉神经的治疗是否顺利，并能对后续的手术进行指导，提高治疗的疗效。IONM技术用于面部肌肉抽搐的微动脉减压术，其术后立即外科治疗效果优于非 IONM技术。3D-TOF-MRA可以使外科医生在术前准确定位病变的位置，并能通过侧面扩散反应和三叉神经诱发电位的监测来判断手术是否有效，并能对术中做出正确的判断，并能在术中做出正确的判断[5-6]。
同时采用3D-TOF-MRA和 IONM技术结合治疗颅内动脉高压症患者，可以有效地降低术中的并发症，这是因为3D-TOF-MRA和侧面漫反射检测都能在手术中发现病变的部位，从而避免了重复的探查，缩短了寻找的时间，降低了对神经的损害，从而降低了相关的并发症；
另外，听觉诱导电势表示听神受到的刺激，如果在术中发现脑干听觉诱导电势的潜伏期延长，波幅下降，就会立刻向外科医生发出警报，通知外科医生降低或终止有关的动作，因此可以降低对听神经的损伤[7-8]。另外，当面神经吸引器划动或受到牵引力或压力时，自发性肌电图监测会产生单一或连续的自发电势，以提醒外科医生进行相应的调整或终止，并且是连续性和时效性的，可以在术中引导手术，避免对侧神经的刺激，降低面神经的损害，降低面瘫的发病率。由于颅内血管和神经组织丰富，对血管的损害更大，应用 IONM技术可以帮助外科医生避免血管和神经组织的微小病变，同时还能发出预警，降低术后的并发症[9-10]。
综上所述，脑神经血管压迫综合征微血管减压术患者实施术前3D-TOF-MRA检查联合术中IONM技术效果确切，可减少手术的时间，缩短住院时间，减少并发症，有效促进患者生存质量改善。
猜你喜欢 外科医生三叉神经三叉神经痛 难以忍受的疼痛——三叉神经痛中老年保健(2022年1期)2022-08-17脚下的风景少年文艺·开心阅读作文(2022年2期)2022-01-10特殊类型血管神经压迫致三叉神经痛二例报道并文献复习中华脑科疾病与康复杂志（电子版）(2020年6期)2020-04-22荷兰外科医生完成由机器人辅助的超微外科手术中国计算机报(2017年40期)2017-11-16三叉神经痛患者三叉神经脑池段MR形态测量研究中国临床医学影像杂志(2017年4期)2017-08-31原发性三叉神经痛罕见病因分析及手术方法中国老年学杂志(2017年5期)2017-01-17丙泊酚复合芬太尼在老年三叉神经痛治疗中的麻醉效果探讨中外医疗(2015年11期)2016-01-04“能帮医师治疗三叉神经痛的机器人”在京面世中国当代医药(2015年10期)2015-03-01赵宁：外科医生的憧憬中国卫生(2014年6期)2014-11-10针刺结合偏振光疼痛治疗仪治疗三叉神经痛30例中国中医药现代远程教育(2014年14期)2014-03-01