郑伟鑫，张言，梁景棋，赵宏谋，杨杰，王欣文，梁晓军，王军虎
(西安交通大学附属红会医院足踝外科，陕西 西安 710054)
1928年，Patrick Haglund首先描述了Haglund畸形[1]。这种畸形是指跟骨后外侧的异常隆起，会引起后足疼痛，这种症状被称为Haglund综合征(Haglund syndrome，HS)[2]。HS常发生在喜好运动者中，患者的后足经常红肿、疼痛，而且脚跟的异常隆起使得穿鞋或运动都更加困难[3]。HS的治疗方法较多[4]，首选保守治疗，包括休息、冰敷或穿定制鞋；
当保守治疗超过6个月无效时，选择手术干预，常见的手术方法包括Haglund畸形切除、内镜跟骨成形术和Zadek截骨术(Zadek osteotomy，ZO)。1939年，Zadek[5]首先介绍了治疗HS的ZO方案。
ZO是一种跟骨背侧闭合楔形截骨术，可改变Haglund畸形的粗隆方向，以减少跟腱和跟骨后粗隆之间的撞击，从而改善跟腱的生物力学，减轻跟腱的压力[6]。Keck和Kelly证实ZO是治疗HS的有效方法[7]。但国内目前关于ZO的研究报道很少。本文回顾性研究2018年3月至2020年7月在西安交通大学附属红会医院足踝外科因HS行ZO治疗并最终获得随访的17例患者，现将结果报告如下。
1.1 一般资料 本组患者纳入标准：(1)Haglund综合征保守治疗>6个月无效；
(2)Haglund畸形>5 mm；
(3)患者跟痛症是由Haglund畸形导致的。排除标准：(1)患有严重的跟腱周围炎；
(2)患有糖尿等慢性疾病；
(3)合并跟腱断裂；
(4)陈旧性跟腱损伤；
(5)合并神经系统疾病。最终本组共纳入17例患者，男11例，女6例；
年龄23～58岁，平均(39.7±10.2)岁；
左足14例，右足3例。17例患者主诉患足脚跟处反复疼痛，以晨起下地和运动后加重为特点。病程817个月，平均(10.9±1.1)个月。入院检查：患足跟处有异常凸起，局部红肿，压痛明显，踝关节活动略受限。术前足负重侧位X线片显示为Haglund畸形；
踝关节极度背伸位可见跟腱撞击(见图1)；
部分MRI检查示跟腱充血、水肿。
图1 踝关节极度背伸位X线片示跟腱撞击 图2 跟骨CL角测量示意图
1.2 手术方法 本组手术均由同一组医生完成。全麻联合神经阻滞麻醉下，患者取侧卧位，患肢大腿扎止血带。手术采用跟骨外侧入路，选取跟骨外侧纵行切口，暴露跟骨外侧皮质，先置入1枚克氏针定位，然后行跟骨闭合楔形截骨，取出楔形骨块，截骨时注意保护跟骨跖侧骨质完整，保留跖侧铰链技术，术中模拟闭合后情况，选择合适的楔形截骨的大小，可先行克氏针模拟楔形截骨块大小，确认消除跟腱撞击后行跟骨闭合楔形截骨，取出楔形截骨块，2枚全螺纹空心钉固定截骨。术中再次透视确认截骨位置良好，内固定稳定后，跟骨外侧放置引流管引流，逐层缝合关闭切口，无菌敷料加压包扎，松气囊止血带。
1.3 观察指标 术前及末次随访时，采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分[8]和疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[9]评估足部功能和疼痛改善情况；
测量患足踝关节背伸和跖屈活动度；
于负重侧位X线片测量跟骨Chauveaux-Liet(CL)角(见图2)，CL角是跟骨2个影像学夹角(∠a和∠b)的差值。∠a是跟骨后结节和前结节相切的基线与水平线之间的夹角；
∠b是跟骨粗隆和跟骨后上结节相连的基线与过跟骨后上结节的垂线的夹角，正常值为10°，>12°时高度怀疑Haglund畸形[3]。
本组所有患者均获随访，随访时间12～24个月，平均(19.3±1.2)个月。术后无切口感染出现，X线示截骨处于术后2.0～3.5个月愈合，平均(3.0±0.5)个月。术后要求患者拍摄X线片显示截骨完全愈合后再下地锻炼，平均下地时间是(3.0±0.3)个月。14例术后逐渐下地的过程中出现了症状的明显缓解，2例在早期下地时，出现了不同程度的不适，1例患者在完全负重后出现了局部疼痛不适，在后期通过提踵锻炼及更换运动鞋后症状缓解。所有患者症状缓解时间为2.5～4.0个月，平均(3.2±1.2)个月。随访期间未见内固定物松动或断裂。末次随访时，AOFAS评分、VAS评分、踝关节背伸活动度和CL角均较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；
踝关节跖屈活动度手术前后比较，差异无统计学意义(P=0.558，见表1)。
表1 患者手术前后各临床指标比较
典型病例为一30岁男性患者，因左足跟痛入院，入院诊断为Haglund综合征，行左足ZO截骨术治疗，术后疗效良好。手术前后影像学资料见图3～9。
图3 术前大体照示患足跟部异常凸起
图4 术前X线片示后足Haglund畸形 图5 术前大体照示踝关节活动度受限 图6 术中克氏针定位
图7 术后X线片示畸形位置得到改善 图8 末次随访X线片示截骨处愈合良好 图9 末次随访大体照示后足异常凸起消失，患足踝关节活动度明显改善
Haglund畸形是止点性跟腱病的常见原因之一，即异常突起的跟骨[2]。由于异常突起的骨质靠近跟腱的附着点，所以在踝关节活动时，软组织和跟腱受到挤压，所产生疼痛的症状称为HS，这种踝关节运动时跟腱与Haglund畸形之间的撞击被认为是导致HS的主要原因[10-11]。治疗首选保守方式，当保守治疗失败时，需要手术治疗以解决撞击综合征。传统的跟骨畸形切除不能解决跟骨与跟腱插入之间的撞击，而Zadek截骨术可有效消除这种撞击[6]。
研究表明，ZO治疗HS取得了良好的临床效果[12]。但从Zadek在1939年提出该手术方案到1965年Keck和Kelly再次介绍该术式，期间26年无相关研究报道，有研究认为该术式的术后发生高不愈合率是主要原因[3]。然而，最新研究表明跟骨截骨术术后并发症较少，并且传统开放手术入路与微创入路术后并发症差异无统计学意义[13-14]。在对An[6]和Zilu[15]等的研究中，他们发现ZO截骨术对HS不仅有良好的临床效果，而且并未发现较高的术后不愈合率，他们认为并不是所有患者都会出现ZO术后骨不愈合。ZO截骨术不仅不需要额外切除Haglund畸形，而且有助于缓解撞击所导致的疼痛症状，延缓病程的进展。ZO截骨术的作用机制是通过跟骨背侧楔形截骨，从而抬高跟腱止点部分，缓解跟腱张力，消除跟腱与跟骨粗隆之间的撞击，改变跟腱的生物力学，延缓HS的进展，消除危险因素[15]。
在本研究中，所有患者末次随访时AOFAS评分、VAS评分、踝关节背伸活动度和CL角都较术前有明显改善(P<0.05)，踝关节功能明显改善，疼痛减轻，无感染或骨不愈合出现。CL角从术前的(18.1±1.20)°度下降至术后的(9.3±2.0)°，CL角的变化也证明了ZO截骨术对于改变跟腱生物力学的作用。另一项研究发现，与其他手术相比，ZO截骨术显示出术后疼痛明显的缓解[16]。Maynou等的研究[12]，也报道了ZO截骨术取得了不错的临床效果。但在本研究中，笔者发现在末次随访时，踝关节背伸活动度的改变明显大于跖屈活动度。在末次随访时，踝关节背伸活动度由术前的(23.4±2.40)°提升至(29.3±1.2)°(P<0.05)；
踝关节跖屈活动度由术前的(32.4±3.4)°提升至(33.1±3.5)°(P>0.05)，笔者认为这种明显的改变是由于跟腱的变化导致的。因为在踝关节极度背伸时，跟腱的张力起到了限制作用，而踝关节跖屈活动时，跟腱并不起主要作用。这种变化也间接的证明了ZO截骨术对于减轻跟腱张力的作用。
综上所述，在短期的随访中ZO截骨术治疗HS具有减轻患者疼痛症状、改善踝关节活动功能、减缓HS进展的优点。但本研究也存在一些局限性：(1)样本量较少，不具有临床概括性；
(2)属于回顾性研究，研究结果存在偏倚；
(3)未设传统畸形切除术作为对照组，因此还需要进行大样本前瞻性对照研究。