庄子庭， 包睿， 李孟欢， 王伟财， 包柏成
1.中山大学附属口腔医院正畸科，广东 广州（510055）；
2.南方医科大学口腔医院统计信息科病案室，广东 广州（510280）
鼻子位于面部的中央，与其他五官的比例平衡至关重要，能直接影响到面部的美观度，但过于突出的鼻部不仅被认为没有吸引力，还可能导致嘴唇突度感知被扭曲［1］。Allgayer 等［2-3］研究表明在正畸过程中前牙的唇舌向倾斜与鼻唇沟、颏唇沟变化有着紧密关系，正畸矫治对于鼻形态也会有轻微影响［4］。面部五官的平衡对于面部美感起着重要作用，还会影响人际交流及患者的自信度［5-7］，鼻、唇、颏三者之间的关系常为面部侧貌美学研究的重要内容［8］，且唇部与其他五官相互影响［9-10］。Brielmann 等［11］利用眼动仪观察参与者眼部注视轨迹，发现参与者在亚洲人脸上注视鼻子的频率明显更高。西方人更容易从眼睛获取信息，而东方人更容易从鼻子获取信息［12］。本研究将视错觉原理放入电子问卷之中，使用三维立体拍摄技术，探讨鼻尖突度变化对上唇前突感的影响，为临床上软组织美貌的改善提供参考依据。
1.1 模型的取得与建立
本研究经中国临床试验注册中心批准（审批号：ChiCTR2200060079）、中山大学附属口腔医院伦理委员会同意（审批号：KQEC-2021-22-02）。挑选女性模特1名，纳入标准为：骨性Ⅰ类、安氏Ⅰ类咬合；
牙列拥挤度≤Ⅰ度，覆覆盖正常；
恒牙除第三磨牙外均萌出；
无颌面部软硬组织畸形，无正畸、正颌治疗史，无面部整形治疗史。模特须了解本研究目的及研究方法，并签署知情同意书及肖像授权书。
拍摄前嘱咐模特不化妆、不戴眼镜，佩戴发箍以防头发遮挡面容。进行三维面部拍摄程序：首先使用白色十字板校正3dMD 面部动态摄影系统（3dMD Face Dynamic System）摄像机参数。拍摄时模特呈端正坐位，距离拍摄机器约1 m 距离，令其头部自然摆放，双眼平视前方，唇自然闭合，后牙轻咬在牙尖交错位，面部肌群放松，不做吞咽、咀嚼动作，即刻曝光拍摄。
获取初始模型后运用ZBRUSH2019 软件修改模型。首先建立3D 坐标轴，X 轴：通过软组织鼻根点与水平面及瞳孔连线平行；
Y 轴：通过软组织鼻根点在矢状面上与FH 平面垂直；
Z 轴：通过软组织鼻根点并同时垂直于X、Y 轴。除去颅面部多余部分，去除面部细小瑕疵，使左右脸基本对称（图1）。鼻尖部突度变量为等距1.5 mm，使鼻尖在Y 轴方向上向前向后依次修改1.5 mm、3.0 mm、4.5 mm、6.0 mm，保持鼻唇角不发生变化，使用3Dmax2016软件制作出模特右边侧貌旋转至左边侧貌时长各为6 s 的9 段动态视频（图2、图3）。
1.2 建立问卷
通过问卷网站创建电子问卷，内容包含了受访者的基本信息：性别、人群分类。上唇前突感题目顺序依次是鼻尖在Y轴方向+6 mm、+4.5 mm、+3 mm、+1.5 mm、0 mm、-1.5 mm、-3 mm、-4.5 mm、-6 mm。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）：0分代表不觉得上唇突出，1 ～9分为上唇突度感官，分数越高表示上唇前突感越强，10 分则表示上唇前突感最强烈。
Figure 1 Using ZBRUSH2019 software to modify the model after obtaining the initial model图1 获取初始模型后运用ZBRUSH2019 软件修改模型
Figure 2 The original model with the nose tip unmodified图2 鼻尖没有修改的原始模型
1.3 填写电子问卷
随机选取2020 年9 月至2022 年3 月就诊于中山大学附属口腔医院正畸科的135 例患者、45 名口腔正畸专业相关人员及124 名普通成年人，共计304 人。其中男性146 人，女性158 人。正畸科患者纳入标准：①年龄大于18 周岁；
②正畸科初诊或复诊患者；
③母语为中文，能读懂问卷上文字和选项；
④知情并同意电子审美问卷结果可纳入本研究。口腔正畸专业相关人员纳入标准：①年龄大于18 周岁；
②具有口腔医师资格证；
③经历过口腔正畸科专业培训至少1 年；
④母语为中文，能读懂问卷上文字和选项；
⑤知情并同意电子审美问卷结果可纳入本研究。普通成年人纳入标准：①年龄大于18 周岁；
②未曾经历正畸治疗或本身无正畸治疗需求；
③不从事口腔医学行业、未学习过口腔医学专业；
④母语为中文，能读懂问卷上文字和选项；
⑤知情并同意电子审美问卷结果可纳入本研究。排除标准：①年龄小于18 周岁；
②文盲或存在精神疾病患者无法读懂问卷文字及选项。
Figure 3 Nasal tip protrusion changes of the model图3 模特鼻尖突度变化
1.4 统计方法
本次研究为重复测量设计，根据鼻尖部相对上唇距离的改变，重复测量9 次受访者对上唇突度的感官打分。上唇位置不变，鼻尖相对距离每次变量为1.5 mm，从+6 mm 依次递减至-6 mm，其中相对距离为0 mm 时表示为鼻尖与上唇正常相对距离。采用广义线性混合模型（generalized linear mixed model，GLMM）对重复测量数据进行统计学分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。
本研究共向332 例受试者发放调查问卷，问卷回收率100.00%。排除8 例小于18 岁的受试者及20 份问卷回答时长小于50 s 的问卷，最后纳入分析的共有304 人，有效率为91.57%。
本次研究根据现有数据计算得到检验效能为0.956。共纳入304 例受试者进入最终的统计分析，其中男性146 例，女性158 例；
受试者有普通成人124 例，正畸科患者135 例及口腔专业相关人员45 例。问卷整体评分男性均数为2.67，女性为2.38；
普通人群评分均数为2.83，正畸科患者均数为2.46，专业相关人员为2.28（表1）。
表1 调查对象基本资料与问卷整体评分Table 1 Specific demographic baseline information and overall questionnaire mean Mean(95%CI)
表2 显示鼻尖相对上唇距离存在主效应（F=41.608，P＜0.001），重测感官分值差异有统计学意义，即随着鼻尖至上唇相对距离的改变，感官分值的改变不为0；
三因素间存在交互作用（F= 1.556，P= 0.013）；
简单交互效应显示，除人群与距离之间存在简单交互效应，其余变量间均不存在交互效应，因此进行简单简单效应分析。
表2 主效应及交互效应分析Table 2 Analysis of the main effect and interaction effect
2.1 主效应分析
表3 为各距离感官分值之间的均数差值矩阵表，除+4.5 mm 与+3.0 mm 之间差值无统计学意义（P= 0.129），其余所有观测点间差异均具有统计学意义（P＜0.05）。表明受试者的感官分值随着鼻尖突度的递减，任意相邻突度间的差值为负数并且突度变化越大感官分值差值越大。受试者在不同鼻尖突度的感官分值详见表4。
表3 鼻尖相对下唇各距离感官分值的均数差值矩阵Table 3 The mean difference matrix of sensory scores at each distance from the nose tip to the lower lip
表4 鼻尖相对下唇各距离感官分值的均数及其95%置信区间Table 4 The mean and its 95%confidence interval at each distance from the nose tip to the lower lip
2.2 交互效应分析
根据表5 三因素交互作用简单简单效应分析结果可知，3 组人群中的女性在各重测距离间的差异无统计学意义。男性中，普通人群与正畸患者在鼻尖距离上唇+6、+4.5、-6 mm 时的畸形感官分值差异均有统计学意义，效应值分别为1.14（P=0.023）、1.03（P= 0.047）、-1.09（P= 0.030）；
普通人群与专业相关人员在鼻尖距离上唇+6 mm 时的评分值差异有统计学意义，效应值为1.43（P=0.023）。综上，男性普通人群在鼻尖+6 mm 时，分数高于患者和专业相关人员；
在鼻尖+4.5 mm 时分值高于患者，但是在鼻尖-6 mm 时的评分要低于患者。其余各重复测量距离组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表5 鼻尖相对下唇各距离感官分值的三因素交互作用简单简单效应分析Table 5 The simple simple effects analysis of the three-factor interaction at each distance from the nose tip to the lower lip
面下1/3 容貌审美研究受众多学者关注，主要集中于各类人群对于面下1/3 不同部位的审美感观，即面部相关部位的吸引力评分［13-15］，以及对于面下1/3 偏斜现象的发现及容忍度的研究等［16-18］。本研究跳出惯常研究模式，在上唇突度为正常的前提下，制作了不同程度的鼻尖前伸位和后退位，探讨因鼻尖位置改变人们对上唇突度感评价的变化情况，研究内容具有新颖性和临床指导意义。
本研究采用较为先进的3D 立体摄影技术，相较于平面照片、剪影等，在观察面部软组织时更接近真实状态，减少了因失真可能会造成的审美偏差，目前广泛应用于口腔医学中，如面部美学研究［16，19］、口腔颌面外科的术后模拟及修复后的容貌测量、以及正畸前后的软组织测量对比等［20-21］。
本研究结果表明当鼻尖突度递减时，受试者觉得上唇前突感增强，即视错觉产生的概率随着鼻尖逐渐后缩而增多。可能与视错觉的整体性相关。视错觉是有关视觉方面的错误知觉，是指在特定环境下或在一定心理因素的短暂影响下，产生对外界事物扭曲的知觉，是主观努力无法克服的心理-生理现象。整体性指的是将被观察对象的局部当成整体来认知的情况。在研究中受试者观察上唇时会不自主地将周围五官综合起来考量，此时邻近上唇的鼻尖部被作为一个重要的参考点，因此出现了鼻尖参考物靠后，即出现上唇突出的视觉假象。本研究结果表明，3 组患者同时存在视错觉现象，但不同人群产生的错觉程度各不相同。
本研究在鼻尖突度+6 mm、+4.5 mm 时，普通成年人认为上唇突出的错觉最为明显，可能与视错觉中的熟悉性和相邻性有关。熟悉性是指当观察一个物体时，人们会根据自身脑海中熟悉的构想，最终形成错觉。视错觉特性中的相邻性［22-23］指的是两物体越接近时，人们会将其当作一个整体去观察。杨振锟［24］将鼻部形态与颌骨之间的关系进行了一系列研究，发现鼻的突度从Ⅲ类骨面型、Ⅰ类骨面型至Ⅱ类骨面型渐增大，且临床上Ⅱ类患者侧貌呈凸面型多，Ⅱ类骨面型人群一般存在鼻尖与唇部同时突出的情况，因此在普通人群的既定观念中较突出的鼻子会伴随着突出的唇部，表现出对研究中3D 模型有了先入为主的错误认识。而鼻、唇毗连，鼻尖突度过大根据视错觉的相邻性会给人造成唇部也跟着一同突出的视错觉现象。普通成人上唇前突的分数最高，可能与未关注及了解过审美标准有关，而口腔正畸专业相关人员通过系统化的正畸理论知识及技能培训，对于面部软组织各个正常位置及角度有一定的标准认知。Jarosz 等［25-26］在美学不对称研究结果中发现，没经历过正畸治疗的外行人对于不正常偏斜敏锐度最低。
鼻尖突度可能会直接影响上唇的突度感观，在临床上除了对于牙颌面下1/3 的组织进行矫治前的甄别，还需要对面部其他软组织的总体观进行初步判断。正畸科就诊的病人对治疗结果会有着不同的心理定位和预期。医生必须结合自身的审美素养与患者诉求，提出较周全的治疗措施。在临床上，常见患者上唇突度且牙列咬合、排列均正常，只是因为鼻尖高度不足导致面部不协调，从而引起上唇较突出的视错觉现象，这类患者可通过外科手术或注射整形改变鼻部形态创造更具吸引力的面部轮廓，协调鼻唇之间的审美观感。患者是否有上唇突度异常或鼻尖高度不足，可通过头影测量法、直接观察法、照片分析法等方法判断。侧貌美学中常用上下唇与审美平面或T 线之间的距离来判断嘴唇突度，鼻尖至鼻背的距离来表示鼻尖突度。
临床上应加强医患间的沟通，充分说明患者可能存在的视错觉，甄别出真正的问题，理清楚真实的形态异常。避免相对空间位置改变而造成的错觉，如鼻子过于扁平、下前牙舌倾造成的下嘴唇内缩及颏部生长不足等原因造成上唇突出的视错觉等。
【Author contributions】 Zhuang ZT wrote the article. Bao R analyzed the data. Li MH collected the data. Wang WC revised the article.Bao BC designed the study and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.
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