舒国银,武 忱,袁 鑫,陈世荣
(重庆医科大学附属第二医院,重庆 400010)
股骨颈骨折常发生于老年人群，在国内股骨颈骨折的发生率占全身骨折的3.6%，在髋部骨折中占48%～54%，多数因跌倒、外伤等引起[1]，主要临床表现为患侧腹股沟和大腿疼痛，下肢短缩和外旋，并伴有活动受限。对于老年股骨颈骨折患者，大多数学者目前主张在没有绝对禁忌证的情况下尽早采取手术治疗，以减少围手术期间并发症的发生，提高患者生活质量[2-4]。全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是治疗股骨颈骨折的主要方法，通过人工假体替换病损关节，恢复患者髋关节功能，减轻患者病痛，改善患者的生活质量，降低并发症发生率。但由于髋部周围有着丰富的血液供应，术中剥离相应的软组织以及截骨、扩髓不可避免地会导致围手术期较多的出血量，提高了输血率，同时也增加了输血带来的各种并发症[5-6]。氨甲环酸目前是用于控制各种外科手术术后出血的常用药物，大量研究证实该药可减少术后失血量，且不增加下肢深静脉血栓形成(DVT)等[7-9]。但由于THA围手术期失血量较多，尤其是术后隐性失血(约占THA总失血量的60%)，加之术后需要使用抗凝药物来预防DVT，单纯应用氨甲环酸的效果有限。致康胶囊具有凉血止血、化瘀生肌之功效，临床上常用于治疗各种出血性疾病，如消化道出血、创伤性出血、子宫出血，临床疗效尚可[10-11]。而在抗凝药物基础上使用致康胶囊效果尚不明确，故本研究探讨了致康胶囊联合氨甲环酸对老年股骨颈骨折THA术后失血量的影响，以期为其临床合理应用提供参考。
1.1纳入标准 ①行单侧THA；
②年龄≥65岁；
③符合国际公认股骨颈骨折Garden分型中Ⅲ型或Ⅳ型诊断标准；
④术前无明显凝血功能障碍。
1.2排除标准 ①既往对氨甲环酸、致康胶囊严重过敏者；
②术前下肢静脉彩超提示存在下肢DVT者;③合并严重心、脑、肾等器质性疾病及严重血液疾病者。
1.3一般资料 以2019年1月—2021年12月于重庆医科大学附属第二医院关节外科住院行THA治疗的股骨颈骨折患者为研究对象，共纳入120例，按照用药不同将患者分为观察组和常规组。观察组60例，男24例，女例36例;年龄65～96(77.9±10.0)岁;身高(160.22±8.45)cm;体重(60.17±8.33)kg；
右侧股骨颈骨折38例，左侧股骨颈骨折22例。常规组60例，男21例，女39例;年龄65～93(77.9±8.5)岁;身高(158.30±8.16)cm;体重(61.40±8.00)kg；
右侧股骨颈骨折34例，左侧股骨颈骨折26例。2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究已通过重庆医科大学附属第二医院伦理委员会审批[2022年科伦审第(117)号]。
1.4治疗方法
1.4.1手术方法 手术由我院同一主任医师完成。2组患者常规术前准备，选择腰硬联合麻醉或者全身麻醉，麻醉满意后，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，选择髋关节后外侧入路，逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜，钝性分离臀中肌及臀大肌间隙，在大转子后方显露外旋肌群，在止点处切断梨状肌及外旋肌群，保护坐骨神经，切开关节囊，屈曲内收暴露股骨近端，行股骨颈处截骨后取出股骨头并测量直径，清理髋臼内圆韧带及增生的骨赘等组织，并依次进行打磨，依次安装髋臼底座假体及髋臼内垫，然后屈曲内收下肢暴露股骨颈截骨处，清理梨状肌窝处软组织后用开槽器开槽并用股骨髓腔挫扩髓，植入股骨柄假体，安装股骨头假体，牵引复位髋关节，检查髋关节稳定性满意，活动良好，大量生理盐水冲洗手术视野，彻底止血，放置负压引流管，逐层缝合切口，消毒，最后无菌敷料加压包扎伤口。术后常规透视示假体位置满意。手术时间1～1.5 h。
1.4.2围手术期处理 常规组术前30 min及术后24h使用头孢唑啉钠2g预防感染，术前及术后30 min静脉使用氨甲环酸(福州海王制药有限公司，国药准字H20059504)1 g减少出血，术后6 h开始给予低分子肝素4 000 IU/d皮下注射抗凝，术后予常规消肿、止痛、冰敷等对症处理，术后引流量不多于50 mL拔除引流管，留置时间最长不超过72 h，拔除引流管后嘱患者在家属陪同下开始拄拐逐步行功能锻炼。观察组在常规组治疗基础上，术后6 h予以致康胶囊(西安千禾药业股份有限公司，国药准字Z20025043，规格：3×12粒/盒，0.3 g/粒)口服，1.2 g/次，3次/d，直至患者出院。
1.5观察指标 ①血常规及凝血功能指标:通过查询我院住院病历数据库，收集2组患者术前1 d及术后第1天、第3天、第7天血常规指标[血红蛋白(Hb) 、血细胞比容(HCT) ]、凝血功能指标[凝血酶原时间(PT) 、活化部分凝血活酶时间(APTT)]。②失血量:通过查询我院住院病历数据库，收集2组患者术中出血量、术后72 h引流量以及术中、术后输血量等，通过公式计算得出显性失血量、总失血量及隐性失血量。总失血量根据Gross方程[12]计算。总失血量=[患者血容量(PVB)×HCT差值+输血量]×1 000/HCT均值。其中男性PBV=0.336 9×身高3(m3)+0.032 19×体重(kg)+0.604 1；
女性PBV=0.356 1×身高3(m3)+0.033 08×体重(kg)+0.183 3。HCT均值=(术前HCT+术后第1天HCT+术后第3天HCT+术后第7天HCT)/4。HCT差值=术前HCT-术后HCT(其中术后HCT取术后3 d中最小值)。显性失血量=术中失血量+术后引流量；
术中出血量=术中负压吸引液体量-术中冲洗液体量+术中纱布含液量。隐性失血量=总失血量-显性失血量。③下肢DVT发生情况:通过查询我院住院病历数据库，收集术后第7天2组患者双下肢深静脉血管彩超检查结果，统计2组患者DVT发生情况。
2.12组患者Hb、HCT比较 2组患者术前1 d、术后第1天及术后第3天Hb、HCT比较差异均无统计学意义(P均>0.05) ；
2组患者术后第1，3，7天Hb、HCT均较术前1 d明显降低(P均<0.05)，但观察组术后第7天Hb、HCT均明显高于常规组(P均<0.05)。见表1。
表1 2组老年股骨颈骨折患者全髋关节置换术前及术后Hb、HCT比较
2.22组患者凝血功能比较 2组患者术前1 d、术后第1天、术后第3天及术后第7天PT、APTT比较差异均无统计学意义(P均>0.05) 。见表2。
表2 2组老年股骨颈骨折患者全髋关节置换术前、术后凝血功能指标比较
2.32组患者输血量及各种失血量比较 2组患者术中出血量、术后引流量、输血量、显性失血量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；
观察组隐性失血量、总失血量均明显少于常规组(P均<0.05)。见表3。
表3 2组老年股骨颈骨折患者全髋关节置换术中及术后各种失血量比较
2.42组患者下肢DVT发生率比较 术后第7天，观察组有6例患者发生下肢DVT，发生率为10.0%;对照组有7例发生下肢DVT，发生率为11.7%。2组下肢DVT发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。
THA是治疗包括股骨颈骨折在内的各种髋关节病变并重建其解剖结构、最大限度恢复髋关节功能的重要方式，在国内外广泛应用，且技术成熟。尽管近年来手术切口微创化，但由于手术体位摆放因素，限制使用止血带，围手术期间往往会大量出血[13]，而术后抗凝药的使用亦将进一步加重出血[14]。出血包括显性失血与隐性失血，其中隐性失血对于患者术后的预后影响甚大，大量的隐性出血不但导致患侧关节腔积血、周围软组织血肿，严重时出现皮下淤点、淤斑，可增加下肢DVT发生率；
而且失血过多引起失血性贫血，使患者组织无法得到充足的氧气供应，组织创伤延迟愈合，甚至不愈合；
同时脑部得不到充足的氧气供应，促使术后谵妄的发生[15]。因此，减少围术期出血是THA围手术期的重要一环。
有研究显示，THA引发的创伤会导致纤溶亢进[16]。氨甲环酸作为人工合成的一种抗纤维蛋白溶解药，亦是赖氨酸的衍生物，可以竞争性结合纤溶酶以及纤溶酶原上的赖氨酸结合位点，阻止纤维蛋白对纤溶酶的降解，达到止血作用[14]。致康胶囊是纯中药制剂，由黄连、大黄、三七、阿胶、白芷、白及、煅龙骨、海螵蛸、制没药、龙血竭、茜草、珍珠、甘草、冰片组方而成。研究证实其具有止血、消肿、促进创面愈合、修复、改善损伤部位血液微循环障碍等作用[17-18]。朱莉[19]报道致康胶囊治疗人工流产术后持续性阴道出血效果显著。刘文霞等[20]认为致康胶囊对治疗取卵术后出血的疗效良好，能有效缩短患者住院时间,缓解疼痛。
本研究结果显示，2组患者术后Hb、HCT均较术前明显降低，在术后第7天，2组患者Hb均呈上升趋势，但观察组明显高于常规组；
观察组HCT逐渐上升，常规组HCT未见明显上升趋势；
观察组术后隐性失血量及总失血量较常规组明显减少。以上结果表明应用致康胶囊联合氨甲环酸止血效果显著，能够有效提高THA后Hb、HCT，减少术后隐性失血量，改善患者术后贫血情况。氨甲环酸的抗纤溶与致康胶囊的凉血、止血作用可相互促进。而2组患者术后引流量未见明显差异，笔者认为这可能与致康胶囊起效缓慢有关。PT、APTT为凝血功能指标，可反映出凝血风险。黄晓燕等[21]认为致康胶囊治疗宫颈上皮内瘤变手术出血患者的效果显著,能够有效改善患者的凝血因子水平。李越等[22]动物试验证实致康胶囊不增加体内血栓形成风险。顾小慧等[10]研究发现致康胶囊治疗高凝合并出血风险患者可以起到良好的止血效果,并且没有不良反应。本研究中，2组患者围手术期间PT、APTT未出现明显延长，2组患者围手术期间DVT发生率未见明显差异，表明致康胶囊联合氨甲环酸并未增加出血风险及术后DVT发生风险，在THA围手术期使用较为安全。
本研究也存在局限性，此次研究为回顾性研究，收集病例较少，证据等级较低，而所纳入病例年龄差距大，多数老年患者合并基础疾病，又因身体功能的减退，导致术后饮食、营养状况差，必要时额外予以营养支持治疗，术后下床时间延迟，增加了术后发生DVT的风险，种种因素增加了本研究的异质性，故下一步应开展更为严谨的前瞻性随机对照研究，以期具有更佳的临床价值。
综上所述，在老年股骨颈骨折患者行THA围手术期应用致康胶囊联合氨甲环酸，能明显减少围手术期失血量，尤其是隐性失血量，改善患者贫血，不增加术后DVT发生风险，临床使用较为安全可靠。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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