李 玲，程 玲，李林珏，马 惠
(中国中医科学院望京医院，北京 100102)
多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是多见于育龄期妇女的一种临床常见的女性内分泌代谢失调性疾病，其发病因素多、临床表现异质性大，多伴有排卵功能障碍或丧失、高雄激素血症(Hyperandrogenemia，HA)和超声卵巢多囊样改变[1-2]，临床主要表现为月经不调、稀发或闭经、不孕、多毛和/或痤疮、肥胖。雄激素过高不仅引起患者多毛、痤疮、脱发等临床表现[3]，也是其长期不能正常排卵及形成卵巢多囊样改变的主要原因。因此，对PCOS-HA的诊疗成为PCOS诊治的核心问题之一。
西医学目前认为PCOS-HA的形成可能是因为下丘脑促性腺激素释放激素脉冲频率增高，使促黄体生成素(LH)释放增多，从而引起血清睾酮(Testosterone，T)的升高导致痤疮、多毛等症。中医一般认为本病由“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴功能紊乱而致，发病以肾虚、脾虚为主，痰湿、瘀血为标，目前大多数医者治疗以补肾为主，兼以健脾、活血、化痰。程玲教授，北京市名中医，硕士研究生导师，善用经方治病，将中医经典理论灵活运用于临床，精准辨证施治PCOS、卵巢功能减退等疾病。程老师治疗本病时以“补虚调心”为重点，滋阴益肾、清心解郁，认为该病以虚为本，重在调心；
“诸痛痒疮皆属于心”，心主神明、主血脉，心火亢盛即脏腑功能亢进，邪热通过经脉、气血流传而变生诸症，衷中参西，心包括脑(垂体)，肾包括精室(卵巢)，子宫包括冲、任、督、带等各自的功能[4]，故程教授认为“调心”即调整性腺生殖轴的功能，是本病治疗的关键步骤，临证以“补虚” “调心” “祛瘀化痰”为法辨证论治PCOS-HA时每获良效。兹将程玲教授临证治疗PCOS-HA的经验介绍如下。
PCOS-HA中医学虽无直接的对应病名，但可划分为中医“癥瘕”“月经后期”“不孕症” “闭经” “痤疮”等疾病范畴。
1.1 心气郁结，肾阴亏虚，心肾不交 本病发病率逐年攀升，与身心、生活、社会、环境内分泌干扰物等诸多因素相关，《辨证录》云：“人有终日劳心，经营思虑，以致心火沸腾”，心气郁结久而生热化火，心火亢旺，下劫肾水，使肾水不足，不能上制心火，则心火愈亢，如此恶性循环，心肾不交；
肾阴亏虚则卵泡无生长发育基础，故经迟、经闭不行、难以孕子。心火愈盛，火旺伐金，肺主皮毛，则痤疮、多毛等症难愈。
1.2 痰瘀痼结，日久化热，上扰心神 本病以虚为本，肾虚、脾弱易夹痰湿，而变生瘀滞。痰湿壅遏气机则气滞、气滞则血行不畅致瘀、血行不利则为水、水聚可为痰湿，因果回环，故痰瘀互结为标。痰瘀痼结于卵巢，日久则卵巢包膜增厚、坚韧，则卵泡濡养减少、优势卵泡排出困难。痰瘀日久、痰瘀阻滞气机、加之情志不畅可致郁而生热化火，火热扰心，心神不安。
1.3 脾胃虚弱，气血不足，心神失养 妇人经水与乳，皆由脾胃生。水谷入于胃，其性清纯，津液之气上归于心，“奉心化赤”为血入脉中，血有余则注入冲任胞宫，是为经水。脾胃虚弱，气血生化不足，血海盈满不及，则经迟、经少甚则经闭；
子病及母，则心失血养。
程师总结PCOS-HA多为虚实夹杂、本虚标实之证，非一朝一夕而成，多毛、痤疮之症尤为显著，多为一派火热内盛之象，发病与心、肾、肝、脾关系密切，可累及肺，心肾失调，以虚为本，痰瘀互结为标。
2.1 滋补肝肾，清心解郁，交通心肾 《外经微言·心火篇》曰：“肾之真水旺，而心火安。肾之真水衰，而心火沸。是以心肾交而水火既济……心肾之交，虽胞胎导之，实肝木介之也。肝木气通，肾无阻隔；
肝木气郁，心肾即闭塞也……肾水为肝木之母，补肾即所以通肝。木非水不旺，火非木不生。欲心液之不枯，必肝血之常足；
欲肝血之不乏，必肾水之常盈。补肝木，要不外补肾水也”，肾阴充足，肾水可上济于心，不致心火偏亢，心肾水火既济；
肝为心母，心血足则心神安。“静能生水”“欲补肾者先宁心，心宁则肾自实”[5]，临证常以地黄、枸杞子、山茱萸滋补肝肾，菟丝子、续断益肾阳，石菖蒲、郁金、远志清心解郁、交通心肾。
地黄可为生地黄或熟地黄，临证可酌情选用。生地甘寒质润，养阴生津力强，滋腻性小，熟地味甘性微温，可“大补五脏真阴”，填精益髓，滋腻性大。山茱萸性温不燥，枸杞子性平，二者平补肝肾。药理学研究显示地黄对高脂食物所致脂肪肝、高血脂有明显的抑制作用；
滋肾阴药可调整生殖轴及调节激素水平[6]。补肾药物宜温补而不宜躁烈，否则易暗耗阴血，常以菟丝子、续断益肾阳，使肾中阴阳平衡，同时为卵子的排出提供助力；
补肾药物可调节性腺轴、改善卵巢微环境[7]。
《石室秘录·本治法》云：“人非心不能宁静致远，非肾不能作强生育……欲安心者当治肾，欲治肾者当治心”。石菖蒲、郁金、远志三者味辛、苦，皆入心经。石菖蒲开心窍、醒神、化中焦上泛之湿浊；
郁金清心火、解郁顺气，心气不郁、心火不亢而不消耗下焦之肾水，肾阴不受心火扰动，肾阴得以渐复，心肾水火既济；
远志开心气、通肾气、祛痰，交通心肾，三者配伍辛开苦降，则心气可下降通于肾。现代研究表明石菖蒲有抗抑郁、抗焦虑的作用[8]。心为君主之官，心神清明，主明下安，则上行下效，有利于月经周期的调节及症状缓解，改善甚至恢复生殖轴的功能及内分泌水平。
2.2 祛瘀化痰，活血清热，宁心安神 元代朱丹溪云：“经不行者，非无血也，为痰所碍而不化”；
清代张锡纯《医学衷中参西录》言：“冲任有瘀血，亦可以妨碍受孕，冲脉为病，好癥瘕、绝孕”。痰湿、瘀血既是病理产物又是致病因素，本病病势缠绵日久，可生热化火扰动心神，《景岳全书》云：“心为君火，肾为相火，心有所动，肾必应之”，心神燥扰不宁亦不利于“心-肾-子宫轴”的调节。《血证论》有云：“须知痰水之壅，由瘀血使然……然使无瘀血，则痰气自有消溶之地”，说明痰、瘀可相互转化，祛瘀有利于化痰，临证时以瓦楞子、白芍、生甘草三者同用祛瘀化痰，丹参、栀子、牡丹皮清热活血化瘀。
瓦楞子味咸，具清热化痰祛瘀、软坚散结之功，以消除卵巢痼结的痰瘀之邪，使增厚的包膜变薄、卵巢体积缩小，改善多卵泡情况。《神农本草经》谓芍药：“除血痹，破坚积，寒热，疝瘕”，有破癥积之力。本病患者的血清性激素六项水平、子宫内膜、卵泡大小及数量多属于早卵泡期水平，对应中医月经周期中的经后期，此期血海空虚，需着重补益肝肾、固护阴血，以味酸之白芍、味甘之甘草，酸甘化阴，使阴血充，有利于子宫内膜的增长修复以及优势卵泡发育和排出，取“阳化气、阴成形”之意；
白芍偏益肝阴，肝为心母，心血足则心神安定。虽芍药、生甘草二者合用亦有效，但临证时发现将三者同时运用能够收到更好的疗效。研究发现瓦楞子的作用可能与其可以改善PCOS失调的内分泌水平有关[9]。药理学研究表明芍药甘草汤能降低高雄激素，使之转化为雌激素，改善月经情况、提高排卵率及妊娠率，呈平行的剂量依赖性；
甘草次酸可抑制小鼠生殖腺产生睾丸酮，与芍药合用可显著降低血清游离和总T的水平[10-11]。白芍含有芍药甙，可通过调节性腺轴降低T水平[12]。
丹参、栀子、牡丹皮三药皆入血分，清热活血化瘀，味苦入心，清心火，不致心火扰动下焦肾水，叶天士在《本草经解》中道：“心火息，而皮毛中寒热自愈也”。丹参是活血调经的要药，性善通行，《本草纲目》言其可“破宿血”，以破除卵巢上痼结之痰瘀。“一味丹参，功同四物”，养血活血，血可生气，亦可载气，故而血充气盛，血脉畅行，瘀、痰无再生之由；
气血充盛，心神得以濡养，血海可按时满盈，则在心-肾-胞宫的调节下月事可按期而至。栀子苦寒，又入气分，可清泻三焦火邪，《神农本草经》曰：“五内邪气，胃中热气，面赤酒鼻”，助消痤疮。牡丹皮可“行瘀血而泻热……化脏腑之癥瘕”，活血而不动血、凉血而不留瘀，消除卵巢上之瘀血。丹参为配伍之首，以其用量最大，临证可用至15～30 g，取其活血化瘀、调经通络之功，牡丹皮助之加强化瘀之力，且栀子味苦能利湿除烦，使三焦畅、气血和，而痰饮、水湿、瘀血、气郁等内生之邪可渐除之，此三者相配属异类相使，对改善血热引起的痤疮、降低高T水平大有裨益。活血药可促进血液循环，有助于卵巢血液供应、利于卵泡发育[6]。研究表明丹参中丹参酮能抗雄激素，使痤疮患者血清低FSH、高LH、高T水平恢复正常[13]；
而隐丹参酮可降低T前体(17-OHP)的水平、抑制高水平T[14]，故降雄治疗对妊娠结局及子代亦有意义[15]，并下调PCOS模型细胞株CYP17、AR基因表达来降低培养血清T及LH的浓度，对糖脂代谢也有调控作用[16-17]。吴春凤等[18]用丹栀逍遥丸及京尼平苷(栀子提取物)治疗肝郁火旺证PCOS大鼠模型，发现其能抑制卵巢组织中雄激素合成关键酶17β-羟甾脱氢酶的表达，认为其能够改善卵巢源性HA，后者起主要作用。
2.3 健脾燥湿，补气养血，濡养心神 《济阴纲目》云：“心统诸经之血……心脾平和，则经候如常，苟或七情内伤，六淫外侵，饮食失节，起居失宜，脾胃虚损，心火妄动，则月经不调矣”。《古今名医方论》指出:“脾阳苟不运，心肾必不交，彼黄婆者，若不为之谋合，则已不能摄肾气归心，而心阴何所赖以养，此取坎填离者，所以必归之脾也”，说明脾胃气血虚弱则心神不得濡养，脾虚升降失常，则不利于心气下通于肾、肾水上济于水，心肾不交。若脾胃虚弱，运行水谷、化津液之力弱，湿浊内生，上蒙心窍则心神亦不得清明。临证常以苍术、黄芪、鸡内金健脾燥湿、补气养血。
苍术性温，味辛、苦，芳香健脾燥湿力强，走而不守，《雷公炮制药性论》云：“苍术辛甘祛湿，脾胃最喜，故宜入之”。本病以虚为本，应用补益之品较多，然补益之品恐有壅滞脾胃运化之弊，故凡欲运脾，则用苍术，脾虚湿困所致之纳呆脘痞、恶心呕吐、腹胀不舒、倦怠乏力、痰饮水肿等尤为适宜。脾乃生痰之源，肺主行水，为水之上源，苍术健脾燥湿，鸡内金健运脾气，黄芪补气健脾益肺，治痰之源，肺肾金水相生，亦资痰之本，湿去则无以聚为痰；
苍术燥湿，黄芪亦可利水，更有利于祛除湿浊，使心神不为所蔽。脾为后天之本，脾健则后天水谷之精充盛、气血生化充足，可滋养心神及先天肾精，心肾水火既济，心肾交通，血海可按时满盈，则月事正常；
精、气、血充足，卵泡生长有源，可实现阴生阳长、重阴必阳的转化。化痰中药苍术可抑制糖原异生而改善胰岛素抵抗[19]，化痰中药可能通过改善胰岛素抵抗而纠正PCOS-HA代谢异常。
黄芪功擅补益脾肺之气，补气以生血养血，补气以行血，有理气通经之功，意在通胞宫胞络之瘀滞，使气畅血和。《本草经解》中称：“黄芪气味甘温，温之以气，所以补形不足也；
补之以味，所以益精不足也”，本病为本虚标实之病，精、气、血是经血的物质基础，亦是卵泡生长发育和排出的重要前提。张锡纯在《医学衷中参西录·鸡内金解》云:“其善化瘀积……脾胃健壮，益能运化药力以消积也……不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之，是以男子癖、女之瘕，久久服之皆能治愈。又凡虚劳之证，其经络多瘀滞，加鸡内金于滋补药中，以化其经络之瘀滞而病始可愈……盖鸡内金善化瘀血，即能催月信速于下行也。月信之不通者服之，即不难下通……盖鸡内金生用，为通月信最要之药，而多用又恐稍损气分”。本病为本虚标实之病，又因痰瘀痼结双侧卵巢、阻滞胞宫胞络，而月信常迟迟不至，是以鸡内金健脾补虚化瘀、通月水，助诸药力运化。基于黄芪的中西药用，临证时用量在30 g以上为佳，配伍鸡内金，则气血生化不止而不生壅滞。有研究表明大剂量黄芪提取物——黄芪甲苷具有改善胰岛素抵抗等多种生物活性，可通过抗氧化应激改善PCOS症状，调节血清性激素六项(表现为T、LH下降，E2、FSH回升)，缓解卵巢增生程度和病理改变，显著改善排卵状况。
吴某，女，31岁，因“月经错后7个月”于2022年4月11日初诊。患者平素月经规则，6～7 d/30～35 d，痛经，7个月前出现月经错后，2～3个月无法自主行经，需服用黄体酮方可行经，LMP：2022年4月3日(服用黄体酮胶囊)，6 d净，量中等、色红，经血有块，伴腰酸、腹冷坠痛；
PMP：2022年1月24日(服用黄体酮胶囊)。已婚，G0P0，未避孕。现症见：手掌偏热，下肢冷，大便日行1次，多成形、黏滞，偶有大便溏。偶有口苦，无口干，纳可、喜甜食。常感疲乏，入睡难，不起夜，下巴痤疮较重。舌暗偏胖、边尖红，苔薄白，脉细滑。身高160 cm，体重75 kg。工作压力大，脾气急躁，近两年常熬夜，近1 年体重增加约10 kg。外院2022年4月3日彩超：内膜0.5 cm，双卵巢单切面可见大于12个卵泡回声，右卵巢3.7 cm×2.0 cm×2.1 cm，左卵巢4.0 cm×2.2 cm×2.6 cm。本院2022年4月11日内分泌六项：FSH 5.99 IU/L，LH 13.88 IU/L，T 1.79 nmol/L，P<0.05 ng/ml，E264.01 pg/ml，PRL 20.34 ng/ml；
AMH 10.01 ng/ml。诊断：多囊卵巢综合征伴高雄激素血症，证属心气郁热、肾阴不足、痰瘀阻滞，兼有脾虚。治宜调心肾、祛瘀化痰、健脾。
处方：菟丝子、瓦楞子、丹参、生黄芪各30 g，生地黄24 g，续断、山药各20 g，枸杞子、当归、党参、益母草、川牛膝、山茱萸、生白芍、茯苓、石菖蒲、苍术各15 g，牡丹皮12 g，郁金、炒栀子各10 g，生甘草5 g，14剂，1剂/d，水煎，早晚服。嘱：①三宜：作息规律、锻炼适量、心情愉快；
②三忌：食辛辣、发大汗、熬夜；
③有妊娠计划，监测卵泡。
2022年4月25日二诊示，LMP：2022年4月3日。服药后痤疮改善，精神好转，大便成形较前增多；
入睡难，舌浅紫暗，苔薄白，脉细滑。本院2022年4月25日彩超：内膜0.9 cm，左卵巢多囊改变，右卵巢可见黄体。症状大多改善，仍有入睡难、大便稍溏，守方加炒酸枣仁30 g，生地黄改熟地黄、生白芍减量，14剂，若经期来潮停药，并复查性激素六项。
2022年5月9日三诊示，已来月经，LMP：2022年5月3日，6 d净，未服用激素类药物。大便软、稍黏滞，1～2次/d。近日晨起鼻干，有黄涕、带血痂。舌暗略紫、边红，苔薄白，脉细滑。本院2022年5月4日内分泌：FSH 5.53 IU/L，LH 3.77 IU/L，T 1.45 nmol/L，E257.25 pg/ml，PRL 11.9 ng/ml。血清睾酮恢复正常水平、FSH>LH、痤疮向愈，守方去牡丹皮、炒栀子，加葛根30 g，紫石英25 g；
14剂；
监测卵泡。
2022年5月16日四诊：超声监测见1.7 cm×1.8 cm优势卵泡。2022年6月5日复诊：LMP：2022年6月3日，月经正常来潮。
按：本病患者因各种生活、社会、环境因素，熬夜、压力大，一则暗耗精血，再则心肝气郁化火，消烁肾水致肾阴亏虚，血海不充；
肝木克伐脾土，气滞、痰湿、瘀血随之环环而生，痰瘀阻滞胞宫胞脉而变生诸症。方中选用石菖蒲开心窍、化湿浊，郁金清心火、解郁顺气，使心肾交通，以调整性腺轴，进而激活卵巢功能，促进卵泡发育，解决PCOS代谢异常问题。痰湿重者可再入远志祛痰，并增强交通心肾之力。瓦楞子、白芍、甘草三者相配祛痰化瘀，丹参、栀子、牡丹皮活血化瘀、清心热，两组药物同时应用有明显的降雄激素作用。心肾交通更要滋阴益肾，并予生地黄、熟地黄、枸杞子、山茱萸等滋肝肾，加菟丝子、续断益肾阳之品，寓“阳中求阴”之意。气血是女性生理活动的基础，脾胃乃气血生化之源，黄芪、鸡内金、苍术、白术、当归等健脾补气养血。用药合理，切中病机，月事方可循期而至，故在临床疗效甚著。
PCOS是临床常见的女性内分泌代谢失调性疾病，临床主要表现为月经不调、稀发或闭经、不孕、多毛和/或痤疮、肥胖。西医治疗用药多以炔雌醇环丙孕酮片(达英35)为主[20]，虽有疗效，但不良反应为大多数患者所不能接受，亦不能从根本上解决排卵障碍问题，故临床上越来越多的患者求助于中医药治疗。程老师临证治疗本病时以“补虚调心”为重点，滋阴益肾、清心解郁，使心肾交通；
祛瘀化痰除本病有形之邪，兼清心热；
健脾补益气血，使心神得养。心神安定，肾充可主导月经，脾旺则后天之源不竭又可资先天，邪去正安，诸症可愈。此外，临床上更需注重结合心理疏导、生活调护等，帮助患者树立对待疾病的正确观念，从饮食、情绪、运动、作息等多方面指导患者进行长期自我管理，达到身心健康、生活质量提升的效果，旨在为PCOS-HA患者制定个体化治疗方案，缩短治疗时间，改善甚至恢复正常月经和内分泌水平。