皮佩瑶，朱小美
患者男，26岁，左侧腰腿部片状斑疹16年，加重4年。患者16年前无明显诱因左侧腰腿部出现暗棕色萎缩性斑片，并于腿部皮损中央逐渐出现片状瓷白色斑片，无自觉症状。近4年皮损面积逐渐增大，因皮损长时间未见减轻遂来本院皮肤科就诊。患者既往体健，无特殊病史及家族史。体检：一般情况良好，系统检查无异常。皮肤科情况：左侧腹部、左侧腰部及左下肢伸侧分别可见5 cm×10 cm长条状、10 cm×30 cm不规则形、7 cm×25 cm长条状的暗棕色萎缩斑，表面光滑，边界较清，其下方静脉纹理显露(图1a)；
左下肢皮损中央可见不规则形瓷白色硬化性斑片(图1b)。实验室检查：血常规、尿常规、血沉、C反应蛋白、免疫全套(ANA、抗dsDNA抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体等)未见异常。皮肤镜检查：左下肢皮损暗棕色萎缩斑处显示不规则分布的棕色色素网络，多发非典型毛细血管扩张(图2a)；
左下肢瓷白色硬化性斑片处显示亮白色无结构区，间有明亮的白色的线形、球状或不规则分布条状结构，可见散在非典型毛细血管扩张及“胡椒粉样”蓝灰色点状色素沉着；
两种不同皮损间可见移行区(图2b)。反射式共聚焦显微镜(RCM)检查：左下肢瓷白色硬化性斑片处显示角化过度伴毛囊角栓形成，表皮轻度萎缩变薄，真皮浅层胶原束亮度增加，可见圆形或类圆形的高折光炎症细胞(图3)。皮损组织病理检查示：腰部皮损显示表皮轻度萎缩变薄，基底层色素轻度增加，真皮浅中层血管周围稀疏淋巴细胞及组织细胞浸润(图4a～4b)；
左下肢瓷白色硬化性斑片处显示角化过度伴角栓形成，棘层轻度萎缩，表皮突消失，基底细胞局灶液化变性，真皮浅层胶原纤维均质化，真皮浅层毛细血管扩张，周围稀疏淋巴细胞及组织细胞浸润(图4c～4d)。诊断为进行性特发性皮肤萎缩合并硬化性苔藓，治疗给予口服丹参片，3片/次，3次/d；
口服维生素E片，20 mg/次，3次/d；
外用多磺酸黏多糖乳膏，2次/d。治疗1个月后症状轻度缓解，目前尚在临床随访中。
图1a 左侧腹部、左侧腰部、左下肢伸侧可见暗棕色萎缩斑，表面光滑，边界较清，其下方静脉纹理显露；
图1b 左下肢皮损中央可见不规则形瓷白色硬化性斑片Fig.1a Dark brown atrophic patches were observed on the left abdomen，left waist and extensional side of the left lower limb，with smooth surface and clear boundary，and the veins underneath were exposed；
Fig.1b There was an irregularly shaped porcelain white sclerosing plaque in the center of the skin lesion of the left lower limb
图2a 左下肢皮损暗棕色萎缩斑处皮肤镜显示不规则分布的棕色色素网络，多发非典型毛细血管扩张；
图2b 左下肢瓷白色硬化性斑片处皮肤镜显示亮白色无结构区，间有明亮的白色的线形、球状或不规则分布条状结构，可见散在非典型毛细血管扩张及“胡椒粉样”蓝灰色点状色素沉着；
两种不同皮损间可见移行区Fig.2a Dermatoscope：
the dark brown atrophic lesions of the left lower limb showed an irregular brown pigment network with multiple atypical telangiectasia；
Fig.2b Dermatoscope：
the porcelain white sclerosing plaque of the left lower limb showed bright white unstructured areas，with bright white linear，spherical or irregularly distributed strip structures，scattered atypical telangiectasia and pepper-like blue-gray spotty pigmentation, there was a transitional zone between the two lesions
图3 左下肢瓷白色硬化性斑片处RCM显示真皮浅层胶原束亮度增加，可见圆形或类圆形的高折光炎症细胞Fig.3 RCM: the porcelain white sclerotic plaque of the left lower limb showed increased brightness of collagen bundles in the superficial dermis，and round or quasi-round inflammatory cells with high refractive index
HE×40；
HE×100；
HE×40；
HE×100
进行性特发性皮肤萎缩又称Pasini-Pierini特发性皮肤萎缩，是一种起病隐匿，病程慢性的色素性皮肤萎缩性疾病。硬化性苔藓是一种以瓷白色硬化性丘疹和斑片为临床特征的慢性炎症性皮肤黏膜疾病。进行性特发性皮肤萎缩临床常表现为边缘清楚的青紫色、深棕色或色素减退的圆形、椭圆形或不规则形的萎缩斑[1]，主要受累部位为下肢(62.5%)，其次是上肢和躯干[2]。中国知网1970-2021年国内外文献中未见有关于该病发病率方面的报告。硬化性苔藓主要表现为境界清楚的瓷白色硬化性丘疹及斑片，以外生殖器受累为多，可单独或同时存在于外生殖器和生殖器以外的皮肤[3]，女性主要患病人群为绝经后妇女(24～53/10万)及5～9岁的女童(7/10万)[4]。男性患病率相比女性较低(1.4/10万)，白种人中最常见[5]。在儿童硬化性苔藓患者中，女性中94.4%只有生殖器病变，2.7%只有生殖器外病变，2.9%两者同时存在。男性中只有0.4%存在生殖器外病变，可能由于大量儿科男性是由于包皮治疗去皮肤科诊治导致[6]。
进行性特发性皮肤萎缩病因未明。研究[7]发现可能与遗传、免疫、感染等因素有关。血清检测发现伯氏疏螺旋体感染与进行性特发性皮肤萎缩有关[8-9]。真皮乳头血管周围的巨噬细胞和T淋巴细胞可能在进行性特发性皮肤萎缩的发病中发挥作用[10]。硬化性苔藓的病因不清，可能与遗传、免疫、内分泌等因素有关[11-12]。密歇根大学外阴疾病中心对1996-2019年865例外阴硬化性苔藓患者和1 118例无外阴硬化性苔藓患者共1 983例受试者进行多元回归分析发现，外阴硬化性苔藓与年龄增长、甲状腺疾病显著相关[13]。也有研究表明，女性硬化性苔藓患者与自身免疫性疾病，特别是甲状腺疾病相关。而男性患者未发现相关性[14]。
进行性特发性皮肤萎缩组织病理缺乏特异性，表现为表皮萎缩，真皮上部血管周围炎症细胞浸润，真皮厚度减少[2，8，15]。皮肤镜检查可见不规则分布的色素网，可呈波浪状分布，毛囊周围可见规则的白色区域提示毛囊不受累[16]。多光子显微成像技术显示病变与未病变处的胶原纤维及弹性纤维的光密度均无差异，但病变处的真皮上方弹性纤维组织紊乱，真皮下方胶原纤维增加[17]。硬化性苔藓组织病理表现为角化过度伴角栓，棘层萎缩，表皮突消失，真皮胶原纤维纯一化或均质化，毛细血管扩张，淋巴细胞浸润[3，18]。皮肤镜检查可见明亮的白色、黄白色、粉色或棕色无结构区域及毛囊角栓，无结构区域间有白色明亮的光泽线条及点状、线状、非典型血管不规则分布，散在蓝灰色点状色素沉着[18-19]。硬化性苔藓在反射式共聚焦显微镜下角质层可见在圆形的暗结构中有明亮的无定形物质，对应于毛囊角栓；
真皮浅层可见圆形或类圆形的高折光细胞，对应于炎症细胞；
胶原纤维增粗亮度增加，对应于均一化变性[18，20]。多光子显微成像技术可见胶原纤维均质化且含量低于正常皮肤，在均质化区下方真皮中部可见一带状单核细胞浸润[21]。
对于进行性特发性皮肤萎缩尚无通用的有效治疗方法，均为回顾性研究和个案报道。有研究表明口服抗生素治疗可能会出现临床症状改善[8-9，15]。Eichhoff等[22]使用甲氨蝶呤治疗1例同时患有进行性特发性皮肤萎缩的银屑病关节炎患者时，治疗3个月后进行性特发性皮肤萎缩皮损有所改善，提示甲氨蝶呤治疗该病可能有效。1例进行性特发性皮肤萎缩患者在服用羟氯喹治疗红斑狼疮后皮损显著改善，提示羟氯喹治疗该病也可能有效[23]。此外，调Q翠绿宝石激光治疗也可能有效[24]。对于硬化性苔藓的治疗，可采用糖皮质激素类药膏、钙磷酸酶抑制剂外用；
外阴聚焦超声、点阵式激光、光动力等物理治疗方法属于外阴硬化性苔藓可选择的治疗手段；
也有报道肌注青霉素、头孢类抗生素或口服甲氨蝶呤的治疗；
对于保守治疗无效、可疑恶变患者，手术方式也是一种治疗选择[3，11-12]。也有学者报道使用富血小板血浆注射治疗硬化性苔藓有效[25]。中医中药治疗硬化性苔藓也可能疗效，但均缺乏循证医学依据[26-27]。
进行性特发性皮肤萎缩、硬化性苔藓、局限性硬皮病之间存在关联，但尚存在临床特征、病程发展、组织病理的不同。硬化性苔藓与局限性硬皮病可出现在同一个患者身上，而反过来局限性硬皮病患者硬化性苔藓的发生率高于普通人群，提示两种疾病有共同的自身免疫发病背景[28]，但两者存在不同的组织病理学特点，因此这两种疾病在分属上存在争议。进行性特发性皮肤萎缩与硬化性苔藓的病因、病理表现治疗等前面已重点讨论，前者是疾病初期就出现萎缩并缺乏硬化表现，而后者是皮损先出现硬化再出现萎缩，两者在组织病理上也存在不同，故两者各自为不同的独立疾病[7-8]，同时存在相当罕见。两种疾病病因未明，但都与免疫、遗传有关。两者组织病理不完全相同，但真皮中胶原纤维均存在变化，提示两者可能存在相似的病理学基础。在治疗方面也存在相互重叠。本例患者皮损缓慢发展，未存在生殖器的病变，患病处临床表现及组织病理典型。患者左下肢进行性特发性皮肤萎缩中央出现硬化性苔藓损害，皮肤镜检查清楚的显示了两病移行处，提示两者可能为病谱性疾病，为两病可能有共同的发病基础提供依据，有一定的研究价值。
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