詹彦丰成，赵小浦，龙 珠，代飞燕，肖 啸
（ 云南农业大学动物医学院，云南 昆明 650201 ）
脾脏血肿可分为脾包膜下血肿和脾内血肿，一般是由于脾脏实质或脾包膜受到挫伤、脾脏非肿瘤性结节性增生或脾脏肿瘤导致血管破裂，血液侵入脾实质内或脾脏包膜下形成，但脾脏包膜仍能够保持完整。单纯性脾脏血肿在小动物临床中较为少见[1]。
随着动物诊疗技术提高，宠物寿命上限提升，老年犬的数量逐渐增多。1只14岁的老年犬出现食欲下降、精神萎靡、喘气不止、睡眠质量差等症状，经过基本的临床检查、实验室检查、X射线检查、B型超声波检查以及犬氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）试剂盒检测，初步诊断为脾脏异常肿块，术后肿块制作病理切片送检，最终确诊为脾内血肿。本文通过对此病例进行整理归纳，介绍具体流程等方式，为兽医临床工作者提供参考。
14岁杂交犬，雌性，体重16 kg，未绝育，主诉免疫、驱虫完全，家中未饲养其他犬、猫。患犬年龄较大，平常活动量少，近7 d不愿活动，喜静卧；
近2 d开始表现为站立不稳，食欲显著下降，夜不能寐。
2.1 患犬临床检查结果
患犬精神不佳，体态肥胖，腹围较大，黏膜未见异常，鼻镜干燥。经检测心率为116次/min，体温为39.2 ℃。听诊心脏伴有杂音，呼吸迫促，呼吸音粗粝；
触诊腹部有肿块，无明显疼痛感。
2.2 患犬血常规检查结果
于患犬前肢头处静脉采血0.5 mL并注入乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，采用兽用全自动血液细胞分析仪进行血常规检查，结果见表1。
由表1可知，白细胞总数和中性粒细胞数目接近正常值上限，血小板水平升高，提示患犬机体可能出现炎症。红细胞数目和血细胞比容接近正常值上限，提示机体可能存在脱水或红细胞绝对性增多情况。
表1 患犬血常规检查结果Tab.1 Blood routine examination results of sick dogs
2.3 患犬血液生化检查结果
于患犬前肢头处静脉采血1 mL，置于含有肝素锂的离心管中，3 000 r/min离心1 min，使用兽用血清生化分析仪进行血液生化检查，结果见表2。
由表2可知，无机磷含量低于0.32 mmol/L，表明患犬患严重的低磷血症；
丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶和碱性磷酸酶水平升高，表明机体存在肝脏损伤。
表2 患犬血液生化检查结果Tab.2 Blood biochemical examination results of sick dogs
2.4 患犬NT-proBNP检查结果
于患犬前肢头静脉处采血1.5 mL，置于使用不含抗凝剂的采血管，3 000 r/min离心1 min，吸取75 μL的新鲜血清注入样本稀释液，充分混匀，吸取75 μL加入测试卡的加样孔，将测试卡插入海卫特（广州）医疗科技有限公司生产的Healvet仪器HV-FIA 3000中，等待15 min。患犬NTproBNP检查结果见表3，检测范围与参考值见表4。
由表3、表4可知，患犬疑似患二尖瓣疾病（MVD）或扩张性心肌病（DCM）。
表3 患犬NT-proBNP检查结果Tab.3 NT-proBNP examination results of sick dogs
表4 NT-proBNP检测范围与提示疾病Tab.4 NT proBNP detection range and disease indication
2.5 患犬B超检查结果（见图1）
由图1可知，患犬肝脏形态规则，大小正常表面光滑、肝实质光点回声不均匀增强，血管走向清晰；
肝内胆管未见扩张，门静脉主干内径正常。脾脏大小正常，脾体可见一大小约65 mm×45.1 mm的异常肿块，包膜完整，实质为混合回声。超声提示肝功能下降，脾脏肿物。
图1 患犬B超检查结果Fig.1 B-ultrasonic examination results of sick dogs
2.6 患犬X射线检查结果
患犬右侧卧位（RLR），X射线从左侧进入患犬身体，从右侧穿出，右侧卧位X射线检查结果见图2。
由图2可知，患犬腹腔中央偏右部可见一类组织样的较高密度的圆形团块（箭头所指），为明显体积的占位性团块，对周围组织造成明显压迫，造成患犬器官偏移。
图2 患犬X射线检查结果Fig.2 X-ray examination results of sick dogs
2.7 诊断结果
通过临床检查、实验室诊断、X射线检查、B超检查，考虑到患犬年龄较大，肿块较大且病理情况不明确，存在破裂的可能性，与宠主商量后进行全脾摘除手术，并于术后对肿块进行病理组织切片检查。
3.1 术前准备
麻醉前8 h禁食禁水，手术器材为常规小动物软组织外科器械包。使用24号留置针绕外侧静脉建立静脉通道，术前1 h静脉滴注能量合剂（5%葡萄糖氯化钠40 mL、VC 2 mL、VB62 mL、酚磺乙胺2 mL）。麻醉前10 min注射阿托品0.4 mL，术前采用丙泊酚按体重0.5 mL/kg缓慢静脉推注进行诱导麻醉，患犬处于镇静状态后仰卧保定并进行气管插管，通入氧气和3.5%的异氟烷进行呼吸麻醉。术中使用生命体征监护仪全程监测患犬心率、呼吸以及血氧含量，并根据具体情况实时调节异氟烷浓度。
3.2 手术过程
于患犬腹部中线剃毛，喷涂碘伏消毒，并使用酒精脱碘，盖上创巾隔离并用创巾钳固定。术部在腹部正中线，脐部前方4~5 cm处，手术切口长约6 cm。于脾尾发现一鸡蛋大小的球状肿物，触摸光滑富有弹性，周围无腹水。由于该肿物较大，有破裂的可能，随即进行全脾摘除手术。将脾脏拉至切口外，网膜用浸有温生理盐水的纱布覆盖，防止干燥；
分离脾脏周围的血管及结缔组织，在其基部分别双重结扎动、静脉血管，保证结扎确实。使用止血钳夹住基部与脾脏之间，然后切断将脾脏摘出，见图3。确认结扎确实无出血后，将网膜及各种组织还纳腹腔，使用2-0聚乙醇酸（PGA）缝合线连续缝合腹膜和肌肉层，结节缝合皮肤层。缝合后在手术切口喷少许碘伏，取纱布覆盖手术切口，并在手术切口周围选4个点，将纱布固定于切口上方。套上弹力网状绷带，戴伊丽莎白项圈，防止患犬舔咬伤口导致伤口感染。手术过程见图4。
图3 脾脏全切除Fig.3 Total splenectomy
图4 手术过程Fig.4 Operation process
3.3 患犬病理组织切片检查结果
将手术切除的肿瘤从被膜到深层组织分别截取两块，并将其修整为3 cm×2 cm×1 cm和4 cm×3 cm×1 cm的组织块，固定于10%的中性缓冲福尔马林固定液中，置于温度为15 ℃的环境中避光保存，第2 d进行病理组织切片检测。脾脏肿块病理切片检测结果见图5、图6。
由图5、图6可知，病理切片可见大片红细胞坏死，脾脏组织结构被破坏，网状内皮坏死仅残存嗜伊红骨架，红白髓比例严重失调，可见强嗜酸性带状区域，残存的白髓小节边缘区模糊，充斥细胞碎片与含铁血黄素巨噬细胞，且淋巴细胞密度显著降低，除白髓小节区域尚存外，其他区域几近消失。
图5 脾脏肿块切片中的坏死区域Fig.5 Necrotic area in splenic mass section
图6 脾脏肿块切片中的含铁血黄素沉积区域Fig.6 Deposition area of hemosiderin in splenic mass sections
3.4 术后护理
患犬术后当天无异常表现，禁食禁水1 d，以保肝、消炎、抗感染为原则，静脉滴注三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、VC、VB6以及氨基酸V型（商品名：生命元TM）为其提供能量，促进糖代谢，改善病变器官功能；
使用头孢喹肟和甲硝唑预防控制术后感染；
静脉滴注肝细胞再造因子（商品名：肝康复TM）改善肝功能；
皮下注射氟尼辛葡甲胺、复方甘草酸胺和氯苯那敏消炎镇痛抗过敏；
使用呋塞米降低心脏负担。患犬于术后第2 d晚出现呼吸急促的情况，通过注射呋塞米并吸氧，情况有所好转。经过5 d的输液治疗，患犬精神食欲尚可，喘气症状有所缓解。
4.1 脾内血肿形成原因
脾脏血肿一般由创伤、扭转、血栓等因素引起[2]。脾动脉多呈弯曲状，随着年龄增长，弯曲程度有所增加，当脾脏动脉呈横向延伸且较粗大，血流量较大，流动时弯曲过多，流速减慢，弯曲处发生旋涡，易使脾脏发生血栓[3]。本病例治疗过程中，通过询问宠主得知患犬无外伤史，因而脾内血肿形成的原因可能为老年犬血管硬化，脆性增加，栓塞处脾脏动脉压上升，血流增加，血管破裂，血液流出从而在损伤部位形成血肿。
4.2 诊断
脾脏血肿病例常伴有外伤史，依据脾损伤范围、程度及时间不同，可分为真性脾破裂、脾实质血肿、脾包膜下血肿[4]。B超检查是目前小动物临床中诊断脾脏肿物的主要方法。脾血肿内可见无回声光团，随着时间延长，血肿内回声可不均质或囊性化。脾内血肿表现为脾内呈圆形、椭圆形或不规则形低密度、混杂密度影像。包膜下血肿为典型的“新月形征”，可呈低密度、等密度或稍高密度，脾可向内移位，当血肿转为慢性时其内回声可不均质或囊性化[5]。但病理组织切片检查仍是确诊脾脏肿块性质的“金标准”。
4.3 术中及术后关键点
脾脏切除的并发症有出血、感染、胰腺炎、血小板增多致形成血栓等。因此术后护理也是康复的关键部分，应严密观察病情，预防并发症出现[1]。脾脏是动物体内最大的周围淋巴器官，占全身淋巴组织的25%，具有抵抗外来病原体感染侵袭的重要免疫作用以及滤血、储血、髓外造血的功能[6]。同时，脾脏也是动物体内最大的血库，具有输送血液、参与血液循环的功能。但脾脏质脆，具有丰富的血管，若损伤较大，可能引发腹腔大出血。脾脏切除手术通路主要有腹中线切口和腹侧壁切口，可根据具体情况而选择最佳通路[7]。进行脾脏切除时，应先结扎脾脏动脉血管，再结扎脾脏静脉血管，血液可以流回体内，减少血液流失；
也可以使脾脏缩小，便于操作[2]。
脾脏摘除后，患犬失去血液储存器官和免疫器官，对外界病原体抵抗力减弱。有研究表明，脾脏切除后，脾脏B-1aB细胞分泌的分泌型免疫球蛋白A（slgA）减少，可直接影响肠道的菌群调节和免疫防御功能[8]。因此，脾脏切除后，除了要注意护理防止感染，还需要使用增强机体免疫的药物、益生菌及胃肠道处方粮。脾脏与肝脏在解剖与生理等方面存在密切关系[9]。有试验表明，在脾脏切除后的14 d监测期内，犬的肝脏功能并未因无脾而受到损伤[10]。也有研究表明，脾脏切除可以改善肝脏血流供应情况，利于肝硬化脾亢患者后期恢复[11-13]。本病例中，患犬血液生化检查中肝脏指标升高，故原计划在康复后采血检测血常规及肝脏生化指标，分析脾脏切除后对肝脏指标的影响，但由于种种原因而未能如愿，稍有遗憾。
4.4 治疗原则
脾切除是基本术式，不但能够切除病灶，防止其自发性破裂出血，还能够进行病理确诊。近年来腹腔镜脾脏切除手术在小动物临床中得到应用，但由于技术和成本要求较高而暂时难以得到广泛推广[14]，兽医临床对脾脏脓肿、血肿、肿瘤、囊肿、梗死等病变大多采用全脾切除手术。脾脏曾在人医中被认为是可有可无的器官，此种观念延伸至兽医，因此在发生脾脏实质性病变时，目前大多数治疗方法是能切就切，导致本来还有保留可能的脾脏被切除。宠物脾脏被切除后，会导致其免疫功能下降，感染风险升高，生活质量下降，还有终身暴发性感染的倾向，对宠主的经济和生活造成一定压力。随着人们对脾脏外科的认识不断完善，根据兽医临床工作者的医疗水平和病患动物的具体情况，以脾损伤分级为指导原则，实事求是、灵活制定治疗方案，先保命后保脾[15]。本病例中，患犬由于年纪较大，且属于脾脏实质内血肿，血肿较大，施行全脾摘除是最优的手术方案。因此，在今后小动物脾脏外科治疗中，理性切脾和个体化治疗原则是主要方向。
对脾脏血肿的治疗，应在遵循先保命后保脾的基础上，综合分析患病动物的年龄、脾脏损伤程度以及血液指标等因素，灵活地制定治疗方案。术后动物应加强饲养管理，提升其免疫力，预防感染及其他并发症。
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