钟泉
江西省会昌县人民医院 （江西赣州 342600）
重症肺炎为常见疾病，细菌、病毒感染是导致该病发生的主要原因，患者发病后常伴有咳痰、呼吸困难、咳嗽等症状，且病情进展快速，若治疗不及时可威胁患者生命安全[1]。重症肺炎患者并发呼吸衰竭的风险较高，两种疾病同时发生率约为30%，病死率高达20%，临床应积极展开治疗，以改善患者预后[2-3]。机械通气为临床重要的治疗方法，利用呼吸机对患者呼吸功能进行改善，以缓解机体缺氧情况，避免出现低氧血症，减少呼吸困难发生风险。机械通气治疗包括有创、无创两种，两种通气方法序贯应用更利于缩短通气时间，减少发生呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），临床应用价值已被证实[4]。不同时机下转换通气方法对治疗效果、预后均会产生一定影响，但目前关于序贯通气转换时机方面的报道较少，临床并无统一意见，仍需进行深入研究[5]。鉴于此，本研究进一步探讨自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）对重症肺炎合并呼吸衰竭患者序贯通气转换时机选择的应用价值，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2020 年3 月至2022 年3 月我院收治的重症肺炎合并呼吸衰竭患者78 例，用随机数字表法分为试验组和对照组，各39 例。试验组男24 例，女15 例；
体重41～87 kg，平均（68.25±4.06）kg；
年龄43～79岁，平均（58.89±4.17）岁。对照组男25例，女14 例；
体重41～88 kg，平均（68.46±4.52）kg；
年龄43～78 岁，平均（59.24±4.39）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属自愿签署知情同意书。
纳入标准：所有入选者均符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[6]相关诊断标准，且伴有不同程度的呼吸衰竭；
均进行序贯通气治疗；
上呼吸道未出现梗阻、感染、出血等症状。排除标准：伴有精神疾病或认知功能障碍；
近1年内生活无法自理者；
伴有应激性溃疡或心肌梗死；
伴有肺部肿瘤、肺结核等其他肺部疾病；
无法耐受本研究治疗方案；
严重意识障碍、脏器功能衰竭。
1.2 方法
两组均进行常规对症治疗，如祛痰、维持酸碱平衡、抗感染、营养支持、纠正水电解质紊乱等。另外行序贯通气治疗，首先均予以有创机械通气：气管插管成功后，将其与迈瑞SV300 型呼吸机连接，设置通气模式为同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）+压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）+呼吸末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP），使患者根据具体情况对呼吸机参数进行调整。对照组根据肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PICW）选择无创通气时机，试验组根据SBT 选择无创通气时机。PICW 判断标准：体温<38℃，外周血白细胞（white blood cells，WBC）计数<10×109/L；
X 线检查无融合斑片影，肺部、呼吸道感染明显减轻；
痰量减少显著，黏度降至Ⅱ度以下，且痰液颜色转白。SBT 判断标准：潮气量>5 ml/kg；
试验开始至结束时患者未出现明显不适；
呼吸相关指标未见异常；
未出现低氧血症、代谢性酸中毒等症状。SBT 应先进行3 min 预试验，未出现异常后再进行30 min 至2 h 的完整试验，仍未见明显异常后可拔除气管插管，一旦失败应继续进行有创通气，待1 d 后再次开展SBT。两组患者无创通气方法：选择无创呼吸机（美国凯迪泰医疗科技有限公司，FLEXOST30 型），将气管插管通气更换成鼻面罩通气，设置参数，初始呼气压力为5 cmH2O，吸气压力为3 cmH2O，各项压力均在10～15 min 后增加1 cmH2O，但最大呼气压力不可超过25 cmH2O、吸气压力不可超过5 cmH2O；
更换为鼻面罩通气，根据患者实际情况调整压力水平，当患者恢复自主呼吸后撤机。
1.3 观察指标
比较两组临床指标与预后情况。（1）临床指标：记录两组有创通气时间、总机械通气时间、ICU治疗时间及住院时间，并进行两组间对比。（2）比较两组再插管率、VAP 发生率与病死率：再插管指征包括呼吸暂停或心搏消失，出现明显的意识障碍，呼吸频率>40次/min 或<8次/min，治疗期间，患者的二氧化碳分压持续升高，氧分压<6.67 kPa，pH 值<7.2；
VAP 诊断标准包括呼吸道分泌物明显增多或分离出新的病原体，肺部X 线检查发现肺部阴影或新的炎性改变，发生于上机后的2 d 内，患者体温超过37.5℃，WBC<4×109/L 或>10×109/L，肺部听诊可闻及肺部湿啰音。
1.4 统计学处理
2.1 临床指标
试验组有创通气时间、总机械通气时间、ICU治疗时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组临床指标对比（d，±s）
表1 两组临床指标对比（d，±s）
组别 例数 有创通气时间总机械通气时间ICU 治疗时间 住院时间对照组 39 12.57±3.08 15.89±3.76 21.93±3.85 28.82±4.03试验组 39 7.23±1.47 10.22±2.42 15.12±2.81 20.02±3.67 t 9.772 7.919 8.923 10.082 P 0.000 0.000 0.000 0.000
2.2 预后情况
两组病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
试验组再插管率、VAP 发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组预后情况对比[例（%）]
重症肺炎发病机制较为复杂，至今尚未被完全明确，其特点为病情急重、进展快速、并发症多、预后差，若治疗不及时，可诱发呼吸衰竭，危及患者生命安全[7]。重症肺炎与呼吸衰竭合并发作时可导致患者多脏器功能障碍，治疗难度增加，临床应及时展开有效治疗，以改善缺氧状态，挽救患者生命[8]。机械通气是治疗重症肺炎合并呼吸衰竭的重要方法，通过呼吸机维持基础的呼吸功能，以改善通气状况及患者相关症状，同时可改善呼吸肌功能，促进患者自主呼吸逐渐恢复[9]。
机械通气治疗包括有创与无创两种，有创通气是常用的通气方法，利用气管插管或气管切开建立人工通道，以提供机体所需的通气量，使机体缺氧状态在短时间内得到缓解，治疗效果显著。但有创通气治疗是通过增加呼吸频率来维持通气量，长时间使用将加重肺泡局部的病理改变，诱发VAP，且易使患者产生呼吸机依赖，脱机难度增大[10]。随着医学技术的快速发展，无创通气逐渐用于临床，该通气方法利用口鼻面罩进行正压通气，无须切开气管或气管插管，可减轻对呼吸道的损伤，减轻呼吸肌疲劳，且能够保持气道对吸入气的湿化，使患者动脉氧分压提高，利于降低并发症发生率。有创-无创序贯通气治疗是将指两种通气方法联合使用，通过结合两种方法的优势，缩短通气时间，降低并发症的发生风险，已成为重症肺炎合并呼吸衰竭患者的重要选择。序贯通气是指先进行有创通气改善患者症状，症状明显减轻但未达到拔管标准前，使用无创通气替代有创通气，以降低呼吸机依赖与相关并发症，但改用无创通气的时机临床并无统一规定[11]。既往临床多参照PICW确定通气转换时机，该方法仅能评估肺部感染控制情况，无法反映整体呼吸功能，导致再插管率、VAP发生率较高，临床应用效果不理想。重症肺炎合并呼吸衰竭患者呼吸功能恢复的关键在于纠正酸碱平衡紊乱、清除分泌物、控制感染等，SBT 能够反映患者呼吸功能综合改善情况，准确反映呼吸功能变化，便于临床作出准确判断[12]。本研究显示，两组病死率相当，但试验组各项通气时间、住院时间均短于对照组，再插管率、VAP 发生率均低于对照组。这表明重症肺炎选择合并呼吸衰竭患者序贯通气转换时机时参考SBT 结果的应有价值优于PICW，可使患者通气时间大大缩短，降低并发症发生率与再插管率，促进患者转归。究其原因，SBT 能够综合评价患者呼吸功能改善情况，实时准确地反映恢复效果，具有较高的参考价值，临床根据SBT 结果确定转换时机具有更高的应用价值。
综上所述，参考SBT 结果选择重症肺炎合并呼吸衰竭患者序贯通气转换时机的应用价值优于PICW，可使患者通气时间大大缩短，降低并发症发生率与再插管率，促进患者恢复健康。
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