张玲，陈尧，尹航，缪鸣燕
（黄石市中医医院 1.麻醉科；
2.肛肠科，湖北 黄石 435000）
结肠镜检查是一种筛查、诊断、治疗和随访直肠、结肠及回肠末端部分相关疾病的标准方法，但结肠镜检查是一种侵入性手术，需要在中度或深度镇静下进行操作[1-2]。老年人群往往伴发多种基础疾病，肝脏代谢功能减慢，麻醉过程中易出现血流动力学改变，术后易出现认知功能障碍[3-4]。有文献[5]报道，丙泊酚可降低老年患者认知障碍风险，但镇痛作用差，疼痛会导致应激反应，继而诱发血流动力学改变。地佐辛兼有激动和拮抗μ 受体的双重功能，除具有镇痛作用外，还能够减轻其他麻醉药物对心血管的抑制作用，稳定血流动力学[6]。本研究探讨地佐辛联合丙泊酚对老年患者无痛结肠镜检查过程中不同时点血流动力学及中枢神经系统的影响，旨在为老年患者无痛胃肠镜检查中选用适当的镇静和镇痛方案提供理论依据。
1.1 一般资料
选取2019年8月-2021年8月黄石市中医医院拟接受无痛结肠镜手术的老年患者110例，以随机数表法分为单药组（丙泊酚组，n=55）和联合用药组（地佐辛联合丙泊酚组，n=55）。联合用药组中，男33 例，女22 例；
年龄65～80 岁，平均（69.74±2.31）岁；
体重指数（body mass index，BMI）18～26 kg/m2，平均（24.37±1.26）kg/m2；
高血压29 例，糖尿病11 例，高脂血症24 例；
美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologist，ASA）分级：Ⅰ级21 例，Ⅱ级34 例。单药组中，男25 例，女30例；
年龄65～78 岁，平均（69.02±2.54）岁；
BMI 17～27 kg/m2，平均（24.82±1.34） kg/m2；
高血压22 例，糖尿病13 例，高脂血症19 例；
ASA 分级：Ⅰ级25 例，Ⅱ级30 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups
纳入标准：①无结肠镜手术禁忌证；
②接受结肠镜手术治疗；
③年龄65～80 岁；
④入组前无认知功能障碍、精神疾病；
⑤术前电解质、心电图、血常规检查均正常；
⑥知情且签署同意书。排除标准：①对本研究麻醉药物过敏者；
②过度肥胖、重症糖尿病、严重高血压者；
③呼吸系统急慢性感染性疾病者；
④长期使用镇痛、镇静和抗抑郁等药物；
⑤有药物、酒精成瘾者；
⑥患有脑炎、脊髓炎等中枢神经系统疾病者；
⑦心、肾、肺严重障碍者；
⑧腹膜炎、肛管直肠急性期感染、伴有疼痛病灶等；
⑨月经期、妊娠或哺乳期妇女。本研究获得黄石市中医医院伦理委员会批准（No：TDLL-第202108-25号）。
1.2 方法
术前常规禁食、禁水，患者取左侧卧位，双膝弯曲，手术由同一组医生完成。连接监护仪（生产厂家：深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：Bene View T5） 和脑电监测仪（生产厂家：美国Aspect 公司，型号：Aspect 2000），监测患者血液动力学参数：血压、心脏指数（cardiac index，CI）、心率（heart rate，HR）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、、经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和脑电双频指数（bispectral index，BIS）。经鼻管吸氧，流速5 L/min。建立上肢静脉通路。单药组静脉泵注丙泊酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H19990282），剂量为1.5 mg/kg，给药时观察患者的反应。联合用药组先静脉泵注地佐辛（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20184150）50 μg/mL，3 min 后再静脉泵注丙泊酚1.5 mg/kg。待睫毛反射消失、全身放松，BIS 达到40～60 时，进行结肠镜手术，如果出现体动反应，追加丙泊酚20～50 mg。如果检查期间出现心动过缓（HR＜50 次/min），静脉注射阿托品0.5 mg。如果出现低血压（收缩压＜90 mmHg），静脉注射麻黄碱5.0～10.0 mg。检查结束，患者恢复清醒后，由家属陪同离开医院。
1.3 观察指标
1.3.1 不同时点血流动力学指标记录两组患者给药前（T1）、术中（T2）和苏醒时（T3）的HR、SpO2、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和CI。
1.3.2 手术相关情况记录两组患者丙泊酚用量、睁眼时间、手术时间，苏醒后5、10、30和60 min采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价术后疼痛程度，1～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。
1.3.3 不同时点认知功能用简易精神状态检查量表（mini mental status examination，MMSE）[7]评价给药前、术后1 h和术后1 d两组患者的认知功能，该量表包括：定向力和注意力等5 个维度，总分为30分，＜27 分为患者出现认知功能障碍。中枢神经特异性蛋白（S100-β）：于给药前、术后1 h 和术后1 d采集空腹静脉血2 或3 mL，严格按照S100-β ELISA试剂盒（生产厂家：美国Abcam 公司）说明书中的操作步骤，检测血清标本中的S100-β蛋白浓度。
1.3.4 不良反应发生率记录两组患者术中及术后1 h不良反应发生率。
1.4 统计学方法
选用SPSS 24.0 软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t检验，组内两时点比较采用配对样本t检验；
计数资料以例（%）表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者不同时点血流动力学指标比较
T1时点两组患者HR、SpO2、MAP 和CI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
T2与T3时点联合用药组HR、SpO2和CI 均高于单药组（P＜0.05）。两组患者HR、SpO2、MAP和CI在T2时点低于T1时点，T3时点高于T2时点（P＜0.05）；
两组患者HR 及单药组CI在T3时点低于T1时点（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者不同时点血流动力学指标比较 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points （±s）
表2 两组患者不同时点血流动力学指标比较 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points （±s）
注：1）与单药组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；
2）与T1时点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；
3）与T2时点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）
组别联合用药组（n=55）HR/（次/min）SpO2/%MAP/mmHg CI/[L/（min·m2）]单药组（n=55）HR/（次/min）SpO2/%MAP/mmHg CI/[L/（min·m2）]T1 T2 T3 83.94±6.78 98.85±2.74 93.24±8.37 4.33±0.63 76.05±5.351）2）97.23±1.431）2）88.48±7.632）3.96±0.471）2）80.96±6.231）2）3）99.30±1.241）3）91.36±7.003）4.29±0.531）3）77.43±6.872）3）96.02±1.403）92.74±8.413）4.01±0.472）3）84.85±7.12 98.06±2.07 92.79±9.00 4.20±0.54 72.56±5.622）95.37±1.922）86.62±7.962）3.72±0.432）
2.2 两组患者手术相关情况比较
联合用药组丙泊酚用量少于单药组，睁眼时间短于单药组（P＜0.05），术后10、30 和60 min VAS 均低于单药组（P＜0.05）；
两组患者VAS随术后时间增加而降低（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者手术相关情况比较 （±s）Table 3 Comparison of operation related information between the two groups （±s）
表3 两组患者手术相关情况比较 （±s）Table 3 Comparison of operation related information between the two groups （±s）
注：1）与术后5 min比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；
2）与术后10 min比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；
3）与术后30 min比较，差异有统计学意义（P＜0.05）
术后不同时点VAS/分组别丙泊酚用量/mg 睁眼时间/min 手术时间/min 36.47±8.30 39.02±7.73 1.67 0.098 1.96±0.63 3.42±0.78 10.80 0.000联合用药组（n=55）单药组（n=55）t值P值10 min 2.53±0.561）2.92±0.671）3.31 0.001 60 min 1.73±0.251）2）3）1.83±0.181）2）3）2.41 0.018 102.75±11.47 117.18±13.06 6.16 0.000 5 min 3.32±0.80 3.41±0.78 0.60 0.552 30 min 2.19±0.601）2）2.57±0.801）2）2.89 0.006
2.3 两组患者不同时点认知功能比较
给药前，两组患者MMSE 评分和血清S100-β 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
MMSE 评分方面，两组患者术后1 h 均低于给药前（P＜0.05），术后1 d 与给药前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
联合用药组术后1 h 高于单药组（P＜0.05），术后1 d 两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。血清S-100β 方面，两组患者术后1 h和术后1 d 均高于给药前，术后1 d 低于术后1 h（P＜0.05）；
联合用药组术后1 h 和术后1 d 均低于单药组（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者不同时点认知功能比较 （±s）Table 4 Comparison of cognitive function between the two groups at different time points （±s）
表4 两组患者不同时点认知功能比较 （±s）Table 4 Comparison of cognitive function between the two groups at different time points （±s）
注：1）与给药前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；
2）与术后1 h比较，差异有统计学意义（P＜0.05）
MMSE评分/分血清S100-β/（pg/mL）组别联合用药组（n=55）单药组（n=55）t值P值术后1 h 28.00±0.251）27.78±0.451）3.17 0.002给药前29.33±0.73 29.05±0.82 1.89 0.061术后1 d 29.05±0.802）28.85±0.912）1.22 0.224术后1 d 173.77±32.801）2）210.83±56.371）2）4.21 0.000给药前159.38±35.77 163.15±36.09 0.55 0.583术后1 h 367.45±43.251）554.56±55.011）19.83 0.000
2.4 两组患者不良反应发生率比较
联合用药组术中出现1例低血压，静脉注射麻黄碱后恢复正常，两组均出现2例心动过缓，静脉注射阿托品恢复正常。联合用药组不良反应总发生率低于单药组（P＜0.05）。见表5。
表5 两组患者不良反应发生率比较 例（%）Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups n （%）
3.1 结肠镜检查现状
结肠镜检查是一种常用的结直肠疾病诊断技术，一定条件下也可用于结直肠息肉等疾病的治疗。结直肠镜检查是一种微创手术，无需切开患者腔体，但作为一种侵入性检查，可能会导致患者出现疼痛、恶心、呕吐和呛咳等一系列不良反应[8]。老年人身体机能下降，多伴有高血压等基础疾病，胃肠镜检查易导致血流动力学不稳定和认知功能障碍[9-10]。血流动力学不稳定与心血管及呼吸系统不良事件有关，也可影响神经功能，从而导致认知损害。因此，在老年人群行结肠镜检查时，选择对血流动力学影响小的麻醉方案意义重大。
3.2 结肠镜检查中麻醉药物的选择
丙泊酚是一种酚类衍生物，通过激活γ-氨基丁酸受体发挥镇静和催眠作用，因其具有高度亲脂性，可迅速穿过血脑屏障，快速诱导深度镇静[11]。由于丙泊酚缺乏明显的镇痛作用，在无痛胃镜和结肠镜检查中需使用相对较高的剂量，大剂量丙泊酚通常对心血管系统和呼吸系统有抑制作用[12]。地佐辛是一种μ受体激动/拮抗剂、κ 受体激动剂、去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂，可通过激活μ受体，抑制去甲肾上腺素再摄取以缓解疼痛，镇痛作用确切，与经典阿片类镇痛剂吗啡效果相当，临床将地佐辛用于围手术期的疼痛管理，可满足约50%患者的麻醉需求[13-14]。地佐辛是部分μ受体激动剂，常见的阿片类药物副作用（如：恶心、呕吐、头晕等）较少，且成瘾性小，作为μ受体拮抗剂，其能够减少μ受体激活引发的呼吸抑制，同时其又是κ受体激动剂，致幻和烦躁等副作用较少[15-16]。本研究中，联合用药组术中、苏醒时HR、SpO2和CI 均高于单药组，术后10、30 和60 min VAS 低于单药组。这表明：地佐辛联合丙泊酚有利于减轻结肠镜检查患者的疼痛感，稳定血流动力学，考虑原因为：疼痛引起机体应激反应，患者HR 加快，循环系统负荷增加[17]，地佐辛联合丙泊酚镇痛效果优于单用丙泊酚，可以减轻由疼痛引发的一系列反应。结肠镜检查时间较长，一般需要追加丙泊酚，高剂量的丙泊酚会延长术后苏醒时间。本研究发现，联合用药组丙泊酚用量少于单药组，睁眼时间短于单药组。这表明：结肠镜检查中，患者较短的睁眼时间与较少的丙泊酚用量有关。老年患者中枢神经系统会出现不同程度的退化，代谢速度缓慢的麻醉药物对其认知功能会产生不利影响[18]。MMSE评分常用于评价患者认知功能损伤程度，本研究显示，术后1 h 两组患者MMSE 评分比较，差异有统计学意义，与刘芳等[19]研究结果一致；
术后1 d 两组患者MMSE 评分与给药前比较，差异无统计学意义。这表明：两种给药方式对患者早期认知功能有一定损害，但随后均有所恢复。S100-β 主要存在于胶质细胞和施万细胞中，参与纤维蛋白和中间纤维的合成以及钙介导的信号传导，血脑屏障损伤导致其从细胞释放到脑脊液或血液中，其浓度与认知功能障碍发生率呈正相关[20]。本研究结果显示，术后1 h 及1 d 联合用药组血清S100-β 均低于单药组。这表明：地佐辛联合丙泊酚可减少结肠镜检查对老年患者认知功能的影响，S100-β 恢复程度较MMSE 评分慢，可能与S100-β 受手术应激、炎症等因素的影响有关。本研究还发现，联合用药组术中无体动发生，术后1 h 有1 例呼吸抑制，单药组有7 例呼吸抑制，但差异无统计学意义，联合用药组不良反应总发生率低于单药组。这提示：联合用药的安全性好。地佐辛是κ受体激动剂，躁动不安副作用发生率低，联用地佐辛可减少丙泊酚使用量，缓解丙泊酚的呼吸抑制作用。
综上所述，地佐辛联用丙泊酚可减少丙泊酚用量，减少无痛结肠镜检查中对老年患者认知功能及血流动力学的影响，安全性高。
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