任冀超，付涵，钱琪琳，王菊梅，卢冲，李建龙
（新疆农业大学动物医学学院 乌鲁木齐 830052）
20 世纪40 年代以来，腹膜透析疗法（peritoneal，PD）成功应用于治疗人类急性肾损伤，并且相比其他疗法有较高的治愈率[1]。60年代开始我国在临床医学应用腹膜透析疗法[2]。在今天，腹膜透析疗法在肉类临床医学上应用十分广泛，在所有病例中选择腹膜透析疗法的患者占比高达15%[3]。主要用于治疗急性、慢性肾衰以及一些中毒性疾病。PD 已经成为一种对肾衰患者可行又实用的治疗方法，得到广大医生和患者的认可。虽然PD 在兽医临床领域仍没有广泛应用[4]，这受限于临床经验匮乏，对仪器设备和技术有较高要求并且费用高昂，但应用前景甚好。
PD 是以腹膜作为半透膜，利用水分子从渗透浓度低的一侧向渗透浓度高的一侧移动的超滤作用和电解质及小分子物质从渗透浓度高的一侧向渗透浓度低的一侧移动的弥散作用，对机体内的代谢有毒物质进行稀释和交换将其排出。腹膜在PD 过程中起到至关重要的作用，能完成PD 与腹膜的结构和功能密切相关。
腹膜是由覆盖腹腔脏器表面的脏层和腹壁内侧的壁层组成的一个连续的半透明浆膜，二者之间构成一个密封腔，这个腔体可容纳大量液体，给透析液提供了留存的空间。腹膜总体面积很大，约等于动物体表总面积，腹膜脏层占总面积大部分，而腹膜壁层占腹膜总面积的小部分，但腹膜壁层在腹腔转运物质和水的过程中起重要作用[5]。溶质和水从血管内转运到腹腔需要经过毛细血管层、腹膜间质层、间皮细胞层以及腹膜表层。毛细血管层和微毛细血管基底膜可使小分子物质自由通过，但大分子物质无法自由通过。物质从毛细血管内经内皮细胞、基底膜、腹膜间质、间皮细胞层进入腹腔内的透析液中[6]。透析液内的电解质组成与动物体细胞间液的组成相似，因此在透析时可将机体内的代谢废物等清除并补充机体内缺乏的物质，使患病动物体内的电解质恢复到正常生理状态。
根据透析的频率方法将PD 分为间隙性腹膜透析（IPD）、持续非卧床性腹膜透析（CAPD）、自动腹膜透析（APD）和持续循环式腹膜透析（CCPD）[7]。IPD 是最早的常规腹膜透析治疗方法，其标准方式：患者卧床进行透析治疗，有较长时间间隔，每次透析液在腹腔内停留40min 左右。CAPD 一般更换透析液4～5 次/d，透析液白天在腹腔留置4～5h，晚上留置10～12h。该方法较IPD 不用时刻更换透析液，患者无过多活动限制。APD 指利用腹透机进行透析液交换，这种方法可降低人工投入，但成本较高。
PD 在犬猫临床中最重要的适应症是治疗肾衰，应用于无尿的动物或血液肌酐浓度超过10mg/dL，尿素氮浓度超过100mg/dL 的患病动物。当患病动物经体液疗法、支持疗法和对症疗法等治疗后仍不能改善机体尿毒症，造成液体负荷过大或严重的肺水肿而危及生命时也可考虑使用腹膜透析的方法来改善机体内部紊乱的状况。也适用于动物在腹腔渗尿或尿道破裂时，手术治疗前稳定动物体况。PD 可治疗乙二醇等药物中毒和矫正高血钾症[5]。PD 的禁忌症主要包括腹膜缺损和严重慢性阻塞性肺脏疾病；
腹部手术后3d以内；
腹腔有外科引流管、肠梗阻、腹部疝气；
椎间盘疾病；
腹腔内血管病变、腹腔肿瘤、硬化性腹膜炎[3]。
4.1 置入导管方法
维持性腹膜透析的常用置管方法有外科手术法、盲穿法等。外科手术法是使用手术刀在腹壁做一个直径较小的开口，通过开口将导管插入体内适宜部位，该方法直观便于操作，技术要求适中。盲穿法又名经皮穿刺腹膜透析置管术，即使用带有套管针的透析管，利用套管针穿刺腹壁进入腹腔，该方法对机体损伤小，并发症少，但对技术要求比较高，操作不当，易刺破血管造成出血，划伤脏器。一般用于急性病例和抢救危重病患。
4.2 切口位置选择
在腹中线切口是小动物临床上最常用的手术通路，但因此部位只有纤维组织而缺乏肌肉，不利于透析管的固定。长期在此置管透析容易发生切口疝。目前人医上除在正中切口外还常在侧腹下部切口。可根据动物体型、肥胖程度、既往手术史来决定切口位置。
4.3 腹膜透析流程
透析开始时装有透析液的透析袋放置处应在高于动物侧卧身体水平高度，回收透析液的引流袋放置处应低于动物侧卧身体水平高度。每次透析时间维持在3～6h。在第一次透析时按照25～35mL/kg·bw 透析液量加入透析液袋，将1/2 至1/4 量的透析液留在腹腔内，透析液存留时间为30～40min，排放20～30min。若动物在24h 内耐受，并且情况稳定，则之后每天透析1 次，每次透析液量不变，留存时间调整为3～6h。
透析液加入前应加热到38～39℃，因为温热的透析液能提高腹膜的通透性，并提高透析液加入腹腔内的舒适度。透析时间长短和频率根据氮质血症程度，酸碱平衡状态等指标决定。溶质通过腹膜转移的数量取决于溶质的浓度梯度以及分子大小，肌酐等大分子物质的透析需要相对较长的透析时间。每个透析周期透析结束前应该逐渐缩减透析液留存时间以及透析频率，重新评估透析效率[6]。
4.4 护理
透析的护理关系到透析治疗的成败。早期护理不当会引起出血、切口感染、透析液渗漏等现象。后期护理不当会出现皮肤隧道感染、皮下袖套脱出、透析管滑出等现象。每日需要做好卫生消毒和监护管理。在每次将透析液灌入或引出腹腔前，需要注意周围环境的卫生，用碘酊消毒透析管口。不进行透析时需盖好管口。并将透析管藏于动物无法触及的地方。若有出现啃咬、抓挠的现象、要及时佩戴伊丽莎白圈，也可穿戴绝育手术衣进行防护。每日观察动物伤口是否出现炎症反应，做好伤口消毒处理。
4.5 并发症
腹膜透析并发症包括感染性和非感染性并发症，感染性并发症为腹膜切口感染导致的腹膜炎、出口处感染、隧道感染等，通常可通过正确无菌操作来避免。非感染性并发症，如：导管位移、堵塞；
腹腔内压增大引起的疝气和液体渗漏等。
腹膜透析液的成分是PD 时必须考虑的因素。不同的透析液具有不同成分的缓冲物质和电解质。理想的透析液能够促进代谢废物的排出，提供充足的电解质和营养，纠正酸碱平衡的紊乱，抑制微生物增殖，与腹膜有良好的相容性。透析液的生物相容性主要包括低pH 值，乳酸缓冲，高糖，高渗透压等内容，透析液生物相容性差会对腹膜有较大的危害。可供选择的缓冲液包括乳酸、碳酸氢钠和醋酸。乳酸是目前最常用的缓冲液。商品化的透析液主要包含了不同浓度的钠离子、镁离子和钙离子。透析液中通过加入糖等小分子物质维持渗透压。临床正常的动物应用糖的浓度是1.5%。
腹膜透析液可以使用商品化的含有右旋糖成分的透析液，也可以人工配制。人工配制的方法是在1L 乳酸钠林格氏液中加入30mL 50%葡萄糖溶液，最终糖浓度达到1.5%。葡萄糖虽然安全、有效、价格低廉，但是它能被机体稳定吸收产生高血糖、高血脂、肥胖及高胰岛素血症。
透析管导管是PD 的通路，其需要具备化学性质稳定，引流顺畅并且具有良好的生物相容性。目前国内最常用的是直型导管、曲型导管和鹅颈导管。根据涤纶套的数量可以分为单涤纶套管、双涤纶套管及无涤纶套管。目前在人类临床医学上无涤纶套管已经被淘汰。导管的结构和形状与其功能密切相关，各自有着其自身的优缺点，与其相关的并发症发生率也不同。双涤纶套管比单涤纶套管更好防止皮肤出口感染和腹膜炎的发生。鹅颈管较直管能更好地预防隧道及皮肤出口感染。导管腹腔段卷曲比直型管飘管及引流障碍的发生率更低。
当患畜出现给予药物无法逆转的肾功能衰竭，就需要考虑进行腹膜透析、血液透析、肾移植来迅速改善肾衰状况，恢复健康。但在兽医临床上血液透析需要主人花费昂贵的费用，医院需要花费高价购买血液透析机，兽医需要掌握扎实的操作技术。肾移植同样费用高昂，同时肾源匮乏，还需要维持和控制并发症。这些问题使得两种疗法难以实行，腹膜透析相对二者而言，成本较低，操作相对简单，并且疗效显著。值得在兽医临床中推广使用。
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