徐长荣 金阿荣 李丽梅 乔 蓉 徐慧霞
（内蒙古自治区人民医院血液科，内蒙古 呼和浩特，010010）
再喂养综合征（refeeding syndrome，RFS）是指机体经历过长时间的饥饿或者营养不良的状态下，给予再喂养（包括经口、肠内、肠外重新摄入营养物质）后发生的、与代谢异常相关的一组表现，其以低磷血症为基本特征，以及由此产生的一系列症状，如呼吸困难、周身水肿、心力衰竭、意识障碍等全身多脏器功能障碍，严重的情况下可引起患者的猝死[1]。RFS最早是发生在二战时期，部分集中营中的幸存者和战俘在摄入高糖饮食之后迅速出现水肿、呼吸困难和致死性的心力衰竭。70年代研究者发现部分接受全肠外营养的危重患者也出现了类似的症状。随后几十年里，临床中观察到慢性营养不良患者，如恶性肿瘤、长期酗酒、神经性厌食、吸收不良综合征、体质量明显下降的病态肥胖者、糖尿病高渗状态、营养不良的老年患者在营养治疗的早期阶段也出现类似的临床表现[2]。住院患者中RFS发生率为0.8%，恶性肿瘤患者约为24.5%，接受全肠外营养治疗患者约为42%。临床上，随着营养支持技术在恶性肿瘤患者中的广泛应用，相关的并发症也逐渐增多，其中再喂养综合征引起了人们的重视[3]。虽然再喂养综合征可能会引起患者的死亡，但通过营养支持前对患者进行严格的评估、早期发现低磷血症、及时发现引起再喂养综合征的原因、纠正电解质紊乱、对心肺功能进行对症支持、调整适宜的营养治疗方案等能够获得较好的疗效，改善患者的预后及转归[4]。对2017年7月—2020年12月内蒙古自治区人民医院收治的5例恶性肿瘤合并再喂养综合征的患者实施个体化的营养支持治疗后，疗效满意，现将内容汇报如下。
1.1 一般资料
选取2017年7月—2020年12月内蒙古自治区人民医院收治的恶性肿瘤合并再喂养综合征的患者5例，男4例，女1例，年龄25～68岁（中位年龄65岁），不规律进食时间7 d～3个月；
身体质量指数（BMI）15.2～18.5 kg/m2；
NRS 2002营养不良风险筛查评分均≥3分[5]；
基础疾病诊断：白血病异基因造血干细胞移植术后1例，白血病异基因造血干细胞移植术后复发1例，白血病化疗后2例，胃癌术后化疗后1例。入院时：乏力5例，恶心3例，呕吐1例，骶尾部压疮2例；
入院后给予静脉营养支持治疗及肠内营养支持治疗，住院后3～7 d后出现心律失常3例，呕吐加重1例，电解质紊乱5例，代谢性酸中毒2例。实验室检查：低磷血症5例，血磷0.37～0.7 mmol/L；
低镁血症5例，血镁0.56～0.67 mmol/L；
低钾血症5例，血钾2.5～3.49 mmol/L；
二氧化碳结合力7.0～21.4 mmol/L，5例；
低蛋白血症3例，白蛋白（GLB）23.0～44.9 g/L；
白细胞计数（WBC）（1.5～3.4）9/L，3例；
中性粒细胞绝对值（NEUT）75%～95%，3例；
C反应蛋白（CRP）12～56 mg/L，4例；
血小板计数（PLT）（30～54）×109/L，4例；
血红蛋白（HGB）55～96 g/L，5例；
N端脑钠肽前体（BNP）568～1 300 ng/L，5例。心电监护示：窦性心动过速3例，均伴有ST-T改变。所有患者均知情同意参与本研究，且本研究已被内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会批准。结合患者营养不良病史，肠外营养补充过程中出现消化、呼吸、循环、神经系统症状，低钾、低磷、低镁等电解质异常，合并代谢紊乱，考虑诊断再喂养综合征，以给予肠外营养支持治疗为主，补充维生素B1注射液，纠正电解质紊乱，补充微量元素[6]。
1.2 治疗方法
1.2.1 营养支持及对症治疗
调整患者的营养支持治疗方案，以肠外营养为主，辅以少量的肠内营养，逐渐过渡到以肠内营养为主，肠外营养支持治疗为辅；
补充患者每日所需营养物质、能量，使其达到营养的均衡，体质量逐渐上升；
间断输注成分血，改善患者的血象。5例患者的热量供给每日逐渐增加，热量供给由10 kcal/（kg·d）逐渐增加至15 kcal/（kg·d），每24～48小时热量总量增加200 kcal。对每位患者营养支持治疗前应该进行严格评估，根据评估的结果制订个性化的营养治疗计划。5例患者早期静脉以输入脂肪乳注射液（热卡的30%）、复方氨基酸（18AA/9AA）（热卡的20%）、甘油磷酸钠注射液、注射用水溶性维生素、注射用脂溶性维生素、多种微量元素注射液为主，酌情加入葡萄糖注射液（热卡的50%）。肠内营养以稀米汤为主，逐渐增加奶粉和肠内营养乳剂（瑞素）等，肠内营养原则为由少到多，先淡渐浓，逐渐增加肠内营养的量及种类。注射用维生素B1（100 mg/d），肌内注射，1次/d，以补充糖代谢和蛋白质合成的增强消耗的大量维生素B1[7]。
1.2.2 相关项目检测
治疗期间，密切观察心电监护，通过心电监护仪实时观察患者的心率、心律、血压及心电图波形变化，早期发现心率、心律及ST-T段改变，及时发现恶性心律失常，给予对症处理。调整营养支持治疗方案的前3～7 d，每日监测血糖、电解质变化，尤其是钾、镁和磷数值变化至关重要，根据病情纠正电解质紊乱、酸中毒、补充和调整微量元素[8]；
监测血常规，跟据病情输注成分血治疗，改善患者的血象。
患者住院时间15～48 d，中位住院时间32 d；
疾病好转4例，自动出院1例；
压疮治愈2例。5例患者相关好转指标。见表1。
表1 5例患者相关好转指标情况
营养不良患者早期的营养支持治疗已成为临床治疗与护理过程的一部分，目的是促进患者逐渐康复，同时降低与疾病相关的营养不良的并发症[9]。1960年以后，营养支持技术不断的改进，在临床发挥着越来越重要的作用，且得到许多临床医生的关注和重视，与其密切相关的并发症也逐渐被大家了解、重视，再喂养综合征就是并发症之一。目前的营养支持疗法包括营养的补充、支持、治疗3个方面的内容[8]。
再喂养综合征最开始被关注是在第二次世界大战的末期，长期饥饿的战俘、集中营的幸存者在突然的正常进食后，出现了以呼吸衰竭、心脏衰竭为主的临床症状，最终导致患者死亡。在随后的几十年里，某些研究者对该类患者进行了长期的观察和研宄，目前再喂养综合征的发病机制已经清楚：机体在长期营养不良或饥饿的早期，肝糖原被消耗、胰岛素分泌降低、胰高血糖素水平升高；
机体的能源物质转化为以蛋白质、脂肪为主的供能物质，两者分解产物经过糖异生途径为机体提供所需要的能量（葡萄糖），这时候能量的动员导致机体细胞内大量矿物质及电解质被严重消耗，尤其是细胞内的磷、钾、镁等电解质，此刻血清的电解质水平还可能是正常的，机体的分解代谢多于合成代谢。当给予机体正常能量的进食后，特别是以碳水化合物为主要的营养物质的快速给予，这时候机体胰岛素分泌量会突然增加，胰高血糖素分泌被抑制，高胰岛素水平作用于细胞，故导致钾、镁、磷及水向细胞内快速转移，最终导致机体的血清磷、钾、镁水平进一步降低，其中以低血磷为主要特征，同时糖代谢和蛋白质合成的增加会导致维生素B1（硫胺素）大量消耗，维生素B1的缺乏致使机体出现了一系列的临床症状[10-11]。长期的蛋白质缺乏和低血容量会导致心肌萎缩、心动过缓及心搏量降低。这类患者如果大量摄入碳水化合物，胰岛素的分泌会迅速增加，葡萄糖被摄取进入细胞内后，血清里的钾离子、镁离子、磷离子也一起进入细胞内，继而迅速出现低血钾、低血镁、低血磷，如果患者原本已经有低钾、低镁、低磷血症，则电解质紊乱会进一步迅速加重，出现肌肉无力、心动过速，甚至室颤、谵妄、幻觉等状况。大量葡萄糖在代谢过程中会迅速消耗身体内所剩无几的维生素B1，缺乏维生素B1的时候细胞虽然摄取不少的葡萄糖，但是丙酮酸不能进入三羧酸循环，导致机体，尤其脑组织出现能量缺乏和乳酸堆积，出现类似Wernicke脑病的症状，如眼肌麻痹、共济失调、精神障碍等。营养支持治疗时如果补液量过多，加上心脏因为维生素B1缺乏导致收缩力降低、能量缺乏，可能导致周身水肿或心力衰竭发生。所以碳水化合物/糖类发挥最大的破坏作用，前述二战时期发生的再喂养综合征在首先给予牛奶（含磷丰富）作为供给食物的难民身上就很少发生。
再喂养综合征的风险因素很多：外科危重患者由于严重创伤、大手术等需长期禁食，营养摄入不足；
内科危重患者由于慢性疾病的长期消耗，如癌症（特别是化学治疗阶段）和艾滋病；
感染、发热患者由于机体营养消耗；
同时严重疾病导致机体功能损伤，出现机体合成能力下降；
肠道功能异常导致吸收障碍等；
入院时低身体质量指数（1个月内体质量下降超过5%，或3个月内体质量下降超过7.5%，或6个月内体质量下降超过10%）、错误的减肥、饥饿、长期酗酒等[12]。危重患者中营养不良的发病率较高，严重的应激后机体代谢率明显增加，出现一系列的代谢紊乱，危重患者营养不良发生迅速，并且严重。再喂养综合征的发生无性别差异，营养方式也不是再喂养综合征发生的危险因素。这些患者在提供食物、肠内营养或者肠外营养时都有可能发生再喂养综合征，使用肠外营养患者发生再喂养综合征的概率可以高达42%。胡桂芳等[13]研究发现：入住ICU患者的营养不良发生率为59.7%，存在营养不良风险的患者高达84.9%。本组恶性肿瘤患者食欲不振、饮食摄入减少（1例白血病异基因造血干细胞移植后复发患者，出现进食量明显减少，伴有明显的恶心、呕吐；
1例异基因造血干细胞移植患者移植期间出现严重腹泻，恢复期自行限制了每日的饮食量及种类；
2例白血病患者化疗期间及化疗后食欲不振，进食量明显减少；
1例胃癌部分切除术后化疗后的患者，食欲不振，同时部分胃切除影响吸收），这些患者均属于再喂养综合征的高危人群。本文研究与杨茂宪等[1]、郭继武等[6]、黄丽霞等[9]研究一致，恶性肿瘤合并营养不良患者为再喂养综合征的高危人群，早期发现高危患者，重视低磷血症，及时补充维生素B1，给予个体化营养支持治疗，能缩短住院日，改善患者预后。本研究大部分患者病情好转出院（4例病情好转出院，1例自动出院），但因患者病例数少，不能知晓恶性肿瘤患者RFS的发病率，在以后的临床工作中，需继续总结病例验证。
再喂养综合征临床表现多种多样，易与其他疾病混淆，不易诊断。RFS少为大部分临床医生所知，而且临床症状非常不统一，尤其在患有危重疾病和多发病的情况下，这种并发症很少被认识。当高危患者在提供营养后出现上述的低血钾、低血镁、低血磷、维生素B1缺乏和水钠潴留等相关的临床表现时，应该警惕再喂养综合征的发生，其中低磷血症是特异性的临床表现，当高危患者血磷水平低于0.5 mmol/L时，应考虑再喂养综合征的发生。这也提醒了临床医师关注低血磷的重要性。但遗憾的是临床医生往往对钾、钠、钙的异常认识比较深刻，警惕性较高，而对磷、镁、氯的异常却常常熟视无睹。临床上应对有RFS发生风险的高危患者进行全面、科学的评估，营养支持治疗前检测电解质、微量元素，在纠正电解质紊乱和补充多种维生素后再进行营养支持治疗。营养治疗开始前至少30 min必须给予注射用维生素B1静脉治疗，营养治疗全程应按照2倍的人体每日摄取推荐量来补充多种维生素，能量供给应谨慎地逐步增加。总之，鉴别出RFS的高危人群是预防和治疗RFS的关键[14]。补充电解质既要防止补充不足，也要避免出现高血钾、高血磷，因此在补充电解质后4～6 h应复查电解质，营养支持治疗的最初几天应每天查1次电解质。对于再喂养综合征的高危人群，“虚不受补”的原因是没有懂得“补”的正确方法。如果只注意到补充能量物质，忽略了电解质和维生素的缺乏，就容易犯错误，发生再喂养综合征。
综上所述，RFS是潜在的致命疾病，危重患者中RFS的发病率较高，临床医生认识、了解RFS的病理生理及发病机制尤为重要。重度营养不良患者、恶性肿瘤患者、既往有恶性肿瘤病史的患者在开始营养支持治疗前，需密切监测钾、镁、磷、钙等情况，一旦出现电解质紊乱，尤其是低磷血症，并伴有心血管系统、呼吸系统或神经系统等症状时，应该立即改变营养策略，立即减少或者停止营养供给，重新评估，认真制订营养支持治疗方案[15]。经验性补充多种维生素，尤其是维生素B1，并纠正电解质紊乱，同时给予必要的对症支持治疗；
热量从低热卡开始，总体应遵循“先少后多，先慢后快，先盐后糖，多菜少饭，逐步过渡”的原则，逐渐补充营养，以防止再喂养综合征发生，降低患者的未愈率及病死率[16]。因此，认识再喂养综合征，识别危险因素是关键。